个案护理
姓名?/p>
方梓?/p>
学校?/p>
新华学院
医院?/p>
中山大学孙逸仙纪念医院
(儿科血液)
个人资料?/p>
姓名:陈嘉豪
性别:男
年龄?/p>
3
?/p>
床号?/p>
13A
住院号:
779449
主诉?/p>
发现血象异常一月余?/p>
现病史:
一月余前,患儿因“发热咳?/p>
4
天”至东莞市莞城医院就诊,查血常规示:
WBC 4.68
×
10^9/L
?/p>
HB 87g/L
?/p>
PLT 73
×
10^9/L
,无寒战、抽搐、流涕、咳嗽?/p>
呕吐、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、血尿、黑便等不适,完善相关检查后诊断
为“支气管炎”,予哌拉西林舒巴坦、红霉素等治疗,体温正常,咳嗽减轻,?/p>
查血常规示:
WBC 11.94
×
10^9/L
?/p>
PLT 77
×
10^9/L
,遂出院,建议院外动态观
察?/p>
20
天前至东莞市人民医院就诊?/p>
查血常规示:
WBC 10.9
×
10^9/L
?/p>
HB 96g/L
?/p>
PLT
105
×
10^9/L
,考虑轻型地中海可能性较大,遂行地中海贫血基因检测,
10
天前结果回示:地中海贫血基因均为阴性,未予进一步诊治?/p>
2
天前再次至上?/p>
医院就诊,查血常规示:
WBC 29.6
×
10^9/L
?/p>
HB 92g/L
?/p>
PLT 45
×
10^9/L
?/p>
幼稚细胞?/p>
30
%,考虑急性白血病可能,遂以“急性白血病”为诊断收住院?/p>
自发病来,患儿神志清,精神可,饮食一般,睡眠可,体重减轻
1kg
?/p>
既往史:
平素体健。否认“结核”等传染病史,否认“先天性心脏病”等病史,否?/p>
外伤、手术史,无输血及血制品史,否认食物、药物过敏史,预防接种随当地?/p>
会进行?/p>
个人史:
第二胎第一产,足月剖宫产,出生时体?/p>
3.2kg
,出生时无外伤、窒息及?/p>
救史。生后混合喂养,生长发育与正常同龄儿?/p>
家族史:
父母非近亲结婚,父亲体健,母亲体健,外祖父患“肺结核”,否认“地?/p>
海贫血、红细胞
G-6-PD
缺乏症“等遗传史,否认精神病,肿瘤家族史?/p>
体格检?/p>
T
?/p>
36.9
℃,
P
?/p>
105
?/p>
/
分,
R
?/p>
25
?/p>
/
分,
Wt
?/p>
14kg
一般情况:
神清?/p>
反应好,
发育正常?/p>
营养中等?/p>
查体欠合作?/p>
中度贫血貌,
全身皮肤黏膜稍苍白,可见散在针尖大小出血点,鲜红色,不高出皮肤,压之?/p>
褪色,颈部、颌下、腋窝、腹股沟可触及数个黄豆至花生大小淋巴结,质中,活
动度可,无黏连及压痛?/p>
头部:头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿胀,结膜稍苍白,无充血,巩膜无?/p>
染;双侧瞳孔等大等圆,对光反射良好;耳鼻外观无畸形,口唇稍苍白,口腔?/p>
膜光滑,咽稍充血,双侧扁桃体
II
º
,无疱疹及脓苔?/p>
颈部:颈无抵抗,气管居中,左右对称,甲状腺无肿大?/p>
胸部:胸廓无畸形,三凹征(—),双侧呼吸运动均匀,触觉语颤无增加?