纳雍县人民医院护理病历终末质量检查评分标?/p>
科室?/p>
检查者:
检查日期:
?/p>
?/p>
?/p>
姓名?/p>
床号?/p>
住院号:
评定结果?/p>
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评分标准
?/p>
?/p>
评分方法
扣分理由
得分
?/p>
?/p>
?/p>
20
?/p>
楣栏、项目填写完整、正确、规?/p>
4
一项不规范?/p>
0.5
?/p>
规范填写入院、转科、出院、死亡、手术?/p>
外出等,应具体时间到分钟?/p>
(除手术外)
?/p>
在相应栏内正确填写药物过敏试验标?/p>
5
一项不规范?/p>
0.5
?/p>
按要求绘制体温、脉搏,正确填写呼吸、血
压、手术日期?/p>
3
一项不符合?/p>
0.5
?/p>
正确绘制物理降温、脉搏短促,体温不升?/p>
外出等字样书写正确?/p>
2
未填写或不正确一项扣
0.5
?/p>
记录出入量正确。大便次数、灌肠等项目?/p>
错漏、涂改、记录正确规范?/p>
2
不正确或有涂改等一项扣
0.5
?/p>
每周测量体重一次,危重不能站立用“卧
床?/p>
?/p>
2
未测量或未注明一次扣
0.5
?/p>
页面清洁?/p>
绘制点圆线直?/p>
粗细?/p>
颜色均匀?/p>
不涂改,与护理记录吻合?/p>
2
一项不规范?/p>
0.5
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
20
?/p>
医嘱处理及时、有执行时间及签签名
12
不及时或未签字扣
1
?/p>
按要求正确填写过敏试验结?/p>
6
未填写扣
0.5
?/p>
页面清洁、签字规范,无刮痕、涂改、无?/p>
签?/p>
6
不规范或涂改?/p>
0.5
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
20
?/p>
楣栏填写完整、正确、规范,按规定时间完
成,无涂改?/p>
8
不完整、规范等一项扣
0.5
?/p>
告知书内容填写完整,客观、真实、正确?/p>
无空缺,告知书告知护士及病人或家属签
字,签字时间具体到分?/p>
12
一项不符合?/p>
0.5
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
30
?/p>
楣栏填写完整、正确规范、无涂改,无仿签
字?/p>
5
不完整、规范等一项扣
0.5
?/p>
出入量记录无遗漏、总量计算正确,各项目
填写完整、正确、规?/p>
5
一项不符合?/p>
0.5
?/p>
按级别及病情及时记录,内容真实客观、专
科重点突出,
准确反应病情变化
,
医护记录?/p>
合,记录人签全名?/p>
8
一项不符合?/p>
0.5
?/p>
书写无错别字、漏字或改错方式正确,字?/p>
清楚、整洁,无涂?/p>
4
一项不符合?/p>
0.5
?/p>
抢救记录按规范书写,
应在抢救结束?/p>
6
?/p>
时内据实补记?/p>
并按要求加以注明书写补记
录时间,无涂改?/p>
8
书写不及时等一项不符合?/p>
1
?/p>
?/p>
?/p>
10
?/p>
护理分级评估单、围手术、危重病人各风险
评估单规范、准确,签字规范,病历排序规
范,签字规范清楚?/p>
10
不及时、准确、签字不规范一?/p>
?/p>
0.5
?/p>
注:
1.
评分?/p>
90
甲级;评分在
7
0
?/p>
89
分乙级;
.
评分?/p>
70
分丙级;手术患者缺术后护理记录单、抢救患?/p>
无抢救记录均为丙级病?/p>
2.
归档病历缺整页护理记录为乙级病历