病历的组成及书写注意事项
病历的组成:
病历包括门(急)诊病历和住院病历?/p>
1
、门(急)诊病历:是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录?/p>
2
、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录?/p>
(一?/p>
、门诊病历有以下内容组成?/p>
1
、门诊病历首页;
2
、门(急)诊病历记录?/p>
3
、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等?/p>
(二?/p>
、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序?/p>
?/p>
1
、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断?/p>
2
、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)
?/p>
3
、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会?/p>
记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录?/p>
术后病程记录、抢救记录等?/p>
?/p>
4
、出院记录或死亡记录及死亡讨论?/p>
5
、化验及其他辅助检查报告单?/p>
6
、体温单?/p>
7
、医嘱单?/p>
8
、护理记录?/p>
9
、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等?/p>
住院病历书写的重点要?/p>
1
、主诉的书写
主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症
状和时限,要求重点突出,要有高度概括性,文字要简明扼要,不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多?/p>
一项者,应按发生的先后次序列出,如:反复上腹?/p>
10
年,间断便血
1
年,呕血
4
小时?/p>
2
、现病史的书?/p>
现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述,其主要内容包括下列
几方面:
1)
起病情况:首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度,发病的
可能病因或诱因?/p>
2)
主要症状和特点及演变情况;要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持?/p>
时间等特点,以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因?/p>
3)
伴随症状:询问了解伴随症状与主要症状之间的联系,进一步判断疾病发生的部位和性质,以及疾病的
演变等?/p>
4)
发病以来诊治情况及结果:无论在本院或外院所作的检查,诊断治疗结果均要详细记述,如外院所作无
论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号(
“?/p>
?/p>
,便于与本院资料加以区别?/p>
5)
发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等,均需?/p>
述?/p>
6)
如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关,必须力求客观如实记录病情及体检情况,不得加以主观推