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病历的组成及书写注意事项

 

病历的组成:

 

病历包括门(急)诊病历和住院病历?/p>

 

1

、门(急)诊病历:是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录?/p>

 

 

2

、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录?/p>

 

 

(一?/p>

、门诊病历有以下内容组成?/p>

 

1

、门诊病历首页;

 

 

2

、门(急)诊病历记录?/p>

 

 

3

、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等?/p>

 

 

(二?/p>

、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序?/p>

?/p>

 

1

、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断?/p>

 

 

2

、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)

?/p>

 

3

、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会?/p>

记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录?/p>

术后病程记录、抢救记录等?/p>

?/p>

 

 

4

、出院记录或死亡记录及死亡讨论?/p>

 

5

、化验及其他辅助检查报告单?/p>

 

6

、体温单?/p>

 

 

7

、医嘱单?/p>

 

 

8

、护理记录?/p>

 

 

9

、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等?/p>

 

 

 

住院病历书写的重点要?/p>

 

1

、主诉的书写

 

 

主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症

状和时限,要求重点突出,要有高度概括性,文字要简明扼要,不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多?/p>

一项者,应按发生的先后次序列出,如:反复上腹?/p>

10

年,间断便血

1

年,呕血

4

小时?/p>

 

2

、现病史的书?/p>

 

 

现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述,其主要内容包括下列

几方面:

 

1)

起病情况:首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度,发病的

可能病因或诱因?/p>

 

 

2)

主要症状和特点及演变情况;要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持?/p>

时间等特点,以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因?/p>

 

3)

伴随症状:询问了解伴随症状与主要症状之间的联系,进一步判断疾病发生的部位和性质,以及疾病的

演变等?/p>

 

 

4)

发病以来诊治情况及结果:无论在本院或外院所作的检查,诊断治疗结果均要详细记述,如外院所作无

论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号(

“?/p>

?/p>

,便于与本院资料加以区别?/p>

 

 

5)

发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等,均需?/p>

述?/p>

 

 

6)

如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关,必须力求客观如实记录病情及体检情况,不得加以主观推

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病历的组成及书写注意事项

 

病历的组成:

 

病历包括门(急)诊病历和住院病历?/p>

 

1

、门(急)诊病历:是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录?/p>

 

 

2

、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录?/p>

 

 

(一?/p>

、门诊病历有以下内容组成?/p>

 

1

、门诊病历首页;

 

 

2

、门(急)诊病历记录?/p>

 

 

3

、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等?/p>

 

 

(二?/p>

、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序?/p>

?/p>

 

1

、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断?/p>

 

 

2

、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)

?/p>

 

3

、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会?/p>

记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录?/p>

术后病程记录、抢救记录等?/p>

?/p>

 

 

4

、出院记录或死亡记录及死亡讨论?/p>

 

5

、化验及其他辅助检查报告单?/p>

 

6

、体温单?/p>

 

 

7

、医嘱单?/p>

 

 

8

、护理记录?/p>

 

 

9

、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等?/p>

 

 

 

住院病历书写的重点要?/p>

 

1

、主诉的书写

 

 

主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症

状和时限,要求重点突出,要有高度概括性,文字要简明扼要,不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多?/p>

一项者,应按发生的先后次序列出,如:反复上腹?/p>

10

年,间断便血

1

年,呕血

4

小时?/p>

 

2

、现病史的书?/p>

 

 

现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述,其主要内容包括下列

几方面:

 

1)

起病情况:首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度,发病的

可能病因或诱因?/p>

 

 

2)

主要症状和特点及演变情况;要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持?/p>

时间等特点,以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因?/p>

 

3)

伴随症状:询问了解伴随症状与主要症状之间的联系,进一步判断疾病发生的部位和性质,以及疾病的

演变等?/p>

 

 

4)

发病以来诊治情况及结果:无论在本院或外院所作的检查,诊断治疗结果均要详细记述,如外院所作无

论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号(

“?/p>

?/p>

,便于与本院资料加以区别?/p>

 

 

5)

发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等,均需?/p>

述?/p>

 

 

6)

如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关,必须力求客观如实记录病情及体检情况,不得加以主观推

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病历的组成及书写注意事项

 

病历的组成:

 

病历包括门(急)诊病历和住院病历?/p>

 

1

、门(急)诊病历:是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录?/p>

 

 

2

、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录?/p>

 

 

(一?/p>

、门诊病历有以下内容组成?/p>

 

1

、门诊病历首页;

 

 

2

、门(急)诊病历记录?/p>

 

 

3

、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等?/p>

 

 

(二?/p>

、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序?/p>

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1

、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断?/p>

 

 

2

、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)

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3

、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会?/p>

记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录?/p>

术后病程记录、抢救记录等?/p>

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4

、出院记录或死亡记录及死亡讨论?/p>

 

5

、化验及其他辅助检查报告单?/p>

 

6

、体温单?/p>

 

 

7

、医嘱单?/p>

 

 

8

、护理记录?/p>

 

 

9

、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等?/p>

 

 

 

住院病历书写的重点要?/p>

 

1

、主诉的书写

 

 

主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症

状和时限,要求重点突出,要有高度概括性,文字要简明扼要,不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多?/p>

一项者,应按发生的先后次序列出,如:反复上腹?/p>

10

年,间断便血

1

年,呕血

4

小时?/p>

 

2

、现病史的书?/p>

 

 

现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述,其主要内容包括下列

几方面:

 

1)

起病情况:首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度,发病的

可能病因或诱因?/p>

 

 

2)

主要症状和特点及演变情况;要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持?/p>

时间等特点,以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因?/p>

 

3)

伴随症状:询问了解伴随症状与主要症状之间的联系,进一步判断疾病发生的部位和性质,以及疾病的

演变等?/p>

 

 

4)

发病以来诊治情况及结果:无论在本院或外院所作的检查,诊断治疗结果均要详细记述,如外院所作无

论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号(

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5)

发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等,均需?/p>

述?/p>

 

 

6)

如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关,必须力求客观如实记录病情及体检情况,不得加以主观推

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医院病历书写基本知识及要?- 百度文库
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病历的组成及书写注意事项

 

病历的组成:

 

病历包括门(急)诊病历和住院病历?/p>

 

1

、门(急)诊病历:是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录?/p>

 

 

2

、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录?/p>

 

 

(一?/p>

、门诊病历有以下内容组成?/p>

 

1

、门诊病历首页;

 

 

2

、门(急)诊病历记录?/p>

 

 

3

、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等?/p>

 

 

(二?/p>

、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序?/p>

?/p>

 

1

、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断?/p>

 

 

2

、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)

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3

、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会?/p>

记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录?/p>

术后病程记录、抢救记录等?/p>

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4

、出院记录或死亡记录及死亡讨论?/p>

 

5

、化验及其他辅助检查报告单?/p>

 

6

、体温单?/p>

 

 

7

、医嘱单?/p>

 

 

8

、护理记录?/p>

 

 

9

、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等?/p>

 

 

 

住院病历书写的重点要?/p>

 

1

、主诉的书写

 

 

主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症

状和时限,要求重点突出,要有高度概括性,文字要简明扼要,不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多?/p>

一项者,应按发生的先后次序列出,如:反复上腹?/p>

10

年,间断便血

1

年,呕血

4

小时?/p>

 

2

、现病史的书?/p>

 

 

现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述,其主要内容包括下列

几方面:

 

1)

起病情况:首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度,发病的

可能病因或诱因?/p>

 

 

2)

主要症状和特点及演变情况;要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持?/p>

时间等特点,以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因?/p>

 

3)

伴随症状:询问了解伴随症状与主要症状之间的联系,进一步判断疾病发生的部位和性质,以及疾病的

演变等?/p>

 

 

4)

发病以来诊治情况及结果:无论在本院或外院所作的检查,诊断治疗结果均要详细记述,如外院所作无

论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号(

“?/p>

?/p>

,便于与本院资料加以区别?/p>

 

 

5)

发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等,均需?/p>

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6)

如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关,必须力求客观如实记录病情及体检情况,不得加以主观推



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