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姓名?/p>
性别?/p>
年龄?/p>
婚况?/p>
民族?/p>
籍贯?/p>
职业?/p>
出生地:
住址?/p>
病史陈述者:
入院时间?/p>
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?/p>
?/p>
(精确到分钟?/p>
记录时间?/p>
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?/p>
?/p>
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(精确到分钟?/p>
主诉?/p>
(一?/p>
20
字以内)
现病史:
?/p>
(缘患者于
2
个月前无明显诱因出现白带增多?/p>
色偏黄,
较粘稠,
后转为淡红色?/p>
无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康?/p>
?/p>
“坤
复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解?/p>
10
天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可
触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常?/p>
?/p>
既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎?/p>
?/p>
“结核?/p>
、等传染病史。无输血史,无药物过?/p>
史。无手术及外伤史。预防接种史不详?/p>
?/p>
系统回顾
1
、呼吸系?/p>
有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接?/p>
史?/p>
2
、循环系?/p>
有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史?/p>
3
、消化系?/p>
有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染?/p>
4
、泌尿系?/p>
有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史?/p>
5
、造血系统
有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史?/p>
6
、内分泌系统及代?/p>
有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史?/p>
7
、神经精神系?/p>
有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍?/p>
情绪异常史?/p>
8
、肌肉骨骼系?/p>
有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史?/p>
月经史:例(初潮
13
岁,周期
/
经期
4/28
天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,
有无痛经?/p>
LMP
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2009-5-1
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个人史:例(出生于当地,有无长期外地居留史,有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮
食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般?/p>
?/p>
婚育史:例(
25
岁结婚,丈夫今年
46
岁,身体健康。夫妻关系和睦。育有一子,体健?/p>
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家族史:例(父母及一兄健在,家族成员中有无类似患者,有无遗传性及家族性疾病患者?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
检
?/p>
1
.生命体?/p>