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生活质量综合评定问卷(对照)

 

Generic Quality of Life Inventory

一

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家属姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

性别?/p>

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

家庭成员?/p>

 

 

 

 

 

 

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父亲姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

 

民族?/p>

 

 

 

 

 

学历?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

 

 

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母亲姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

 

民族?/p>

 

 

 

 

 

学历?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

 

 

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家庭婚姻状况?/p>

 

 

 

 

 

 

 

已婚

 

 

 

 

 

 

 

 

离异

 

 

 

 

 

 

 

丧偶

 

 

 

 

 

 

分居

 

 

家庭人均收入(月?/p>

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5 00- 1000 

 

 

 

 

 

 

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电话?/p>

 

 

居住地址?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表日期?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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F1.

人均住房面积?/p>

       

)平方米

 

F2.

您的住房有下列附加设施吗?(请打

√)

 

厨房?/p>

   

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厕所?/p>

   

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煤气?/p>

   

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供水好(

   

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供电好(

   

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F3.

您对目前的住房条件:

(选一?/p>

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非常满意?/p>

   

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,比较满意(

   

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,过得去?/p>

   

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不大满意?/p>

   

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,很不满意(

   

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F4.

生活便利性:

(逐条选择?/p>

√)

 

4.1 

上班

          

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.2 

子女上学或上班(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.3 

购日常生活用品(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.4 

上娱乐场所

    

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.5 

求医

          

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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F5.

您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医疗服务条件等)

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非常满意?/p>

   

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,比较满意(

   

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,过得去?/p>

   

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不大满意?/p>

   

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生活质量综合评定问卷(对照)

 

Generic Quality of Life Inventory

一

74

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家属姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

性别?/p>

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

家庭成员?/p>

 

 

 

 

 

 

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父亲姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

 

民族?/p>

 

 

 

 

 

学历?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

 

 

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母亲姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

 

民族?/p>

 

 

 

 

 

学历?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

 

 

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家庭婚姻状况?/p>

 

 

 

 

 

 

 

已婚

 

 

 

 

 

 

 

 

离异

 

 

 

 

 

 

 

丧偶

 

 

 

 

 

 

分居

 

 

家庭人均收入(月?/p>

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500 

 

 

 

 

 

 

5 00- 1000 

 

 

 

 

 

 

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电话?/p>

 

 

居住地址?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表日期?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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F1.

人均住房面积?/p>

       

)平方米

 

F2.

您的住房有下列附加设施吗?(请打

√)

 

厨房?/p>

   

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厕所?/p>

   

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?/p>

  

煤气?/p>

   

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供水好(

   

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供电好(

   

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F3.

您对目前的住房条件:

(选一?/p>

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,比较满意(

   

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,过得去?/p>

   

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不大满意?/p>

   

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,很不满意(

   

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F4.

生活便利性:

(逐条选择?/p>

√)

 

4.1 

上班

          

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.2 

子女上学或上班(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.3 

购日常生活用品(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.4 

上娱乐场所

    

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.5 

求医

          

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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F5.

您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医疗服务条件等)

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非常满意?/p>

   

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,比较满意(

   

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,过得去?/p>

   

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不大满意?/p>

   

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生活质量综合评定问卷(对照)

 

Generic Quality of Life Inventory

一

74

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家属姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

性别?/p>

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

家庭成员?/p>

 

 

 

 

 

 

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父亲姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

 

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学历?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

 

 

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母亲姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

 

民族?/p>

 

 

 

 

 

学历?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

 

 

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家庭婚姻状况?/p>

 

 

 

 

 

 

 

已婚

 

 

 

 

 

 

 

 

离异

 

 

 

 

 

 

 

丧偶

 

 

 

 

 

 

分居

 

 

家庭人均收入(月?/p>

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5 00- 1000 

 

 

 

 

 

 

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电话?/p>

 

 

居住地址?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表日期?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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F1.

人均住房面积?/p>

       

)平方米

 

F2.

您的住房有下列附加设施吗?(请打

√)

 

厨房?/p>

   

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厕所?/p>

   

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供水好(

   

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供电好(

   

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F3.

您对目前的住房条件:

(选一?/p>

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非常满意?/p>

   

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,比较满意(

   

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,过得去?/p>

   

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不大满意?/p>

   

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,很不满意(

   

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F4.

生活便利性:

(逐条选择?/p>

√)

 

4.1 

上班

          

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

?/p>

 

4.2 

子女上学或上班(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

?/p>

 

4.3 

购日常生活用品(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

?/p>

 

4.4 

上娱乐场所

    

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.5 

求医

          

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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F5.

您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医疗服务条件等)

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非常满意?/p>

   

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,比较满意(

   

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,过得去?/p>

   

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不大满意?/p>

   

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GQOLI-74 套表(对照) - 百度文库
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生活质量综合评定问卷(对照)

 

Generic Quality of Life Inventory

一

74

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家属姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

性别?/p>

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

家庭成员?/p>

 

 

 

 

 

 

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父亲姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

 

民族?/p>

 

 

 

 

 

学历?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

 

 

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母亲姓名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

年龄?/p>

 

 

 

 

 

 

民族?/p>

 

 

 

 

 

学历?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

 

 

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家庭婚姻状况?/p>

 

 

 

 

 

 

 

已婚

 

 

 

 

 

 

 

 

离异

 

 

 

 

 

 

 

丧偶

 

 

 

 

 

 

分居

 

 

家庭人均收入(月?/p>

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电话?/p>

 

 

居住地址?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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F1.

人均住房面积?/p>

       

)平方米

 

F2.

您的住房有下列附加设施吗?(请打

√)

 

厨房?/p>

   

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厕所?/p>

   

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煤气?/p>

   

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供水好(

   

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供电好(

   

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F3.

您对目前的住房条件:

(选一?/p>

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非常满意?/p>

   

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,比较满意(

   

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,过得去?/p>

   

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不大满意?/p>

   

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,很不满意(

   

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F4.

生活便利性:

(逐条选择?/p>

√)

 

4.1 

上班

          

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.2 

子女上学或上班(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.3 

购日常生活用品(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

?/p>

 

4.4 

上娱乐场所

    

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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4.5 

求医

          

(很方便?/p>

     

方便?/p>

     

不方便)

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F5.

您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医疗服务条件等)

?/p>

 

非常满意?/p>

   

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,比较满意(

   

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,过得去?/p>

   

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不大满意?/p>

   

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