?/p>
1
?/p>
?/p>
10
?/p>
生活质量综合评定问卷(对照)
Generic Quality of Life Inventory
一
74
?/p>
?/p>
家属姓名?/p>
性别?/p>
年龄?/p>
家庭成员?/p>
?/p>
父亲姓名?/p>
年龄?/p>
民族?/p>
学历?/p>
职业?/p>
?/p>
?/p>
母亲姓名?/p>
年龄?/p>
民族?/p>
学历?/p>
职业?/p>
?/p>
?/p>
家庭婚姻状况?/p>
已婚
离异
丧偶
分居
家庭人均收入(月?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
500
5 00- 1000
?/p>
1000
电话?/p>
居住地址?/p>
填表日期?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
F1.
人均住房面积?/p>
)平方米
F2.
您的住房有下列附加设施吗?(请打
√)
厨房?/p>
?/p>
?/p>
厕所?/p>
?/p>
?/p>
煤气?/p>
?/p>
?/p>
供水好(
?/p>
?/p>
供电好(
?/p>
F3.
您对目前的住房条件:
(选一?/p>
?/p>
非常满意?/p>
?/p>
,比较满意(
?/p>
,过得去?/p>
?/p>
?/p>
不大满意?/p>
?/p>
,很不满意(
?/p>
F4.
生活便利性:
(逐条选择?/p>
√)
4.1
上班
(很方便?/p>
方便?/p>
不方便)
?/p>
4.2
子女上学或上班(很方便?/p>
方便?/p>
不方便)
?/p>
4.3
购日常生活用品(很方便?/p>
方便?/p>
不方便)
?/p>
4.4
上娱乐场所
(很方便?/p>
方便?/p>
不方便)
?/p>
4.5
求医
(很方便?/p>
方便?/p>
不方便)
?/p>
F5.
您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医疗服务条件等)
?/p>
非常满意?/p>
?/p>
,比较满意(
?/p>
,过得去?/p>
?/p>
?/p>
不大满意?/p>
?/p>
,很不满意(
?/p>