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传染病流行病学调查表
1
、一般情况:
1.1
姓名?/p>
年龄?/p>
性别?/p>
职业?/p>
1.2
家庭住址及电话:
单位住址及电话:
1.3
就诊经过
就诊?
?/p>
就诊?/p>
要原因或?/p>
?/p>
就诊?
?/p>
处理?
?/p>
效果或转
?/p>
2
、临床症?/p>
2.1
神志清楚:(
1
)是
?/p>
2
)否
2.2
发热?/p>
?/p>
1
)有
?/p>
2
)无
2.3
皮肤粘膜?/p>
?/p>
1
)出?/p>
?/p>
2
)黄?/p>
?/p>
3
)结
?/p>
?/p>
4
)出血
?/p>
5
)完?/p>
2.4
淋巴结:
2.5
呼吸系统症状?/p>
2.5.1
咳嗽:(
1
)有
?/p>
2
)无
2.5.2
咳痰:(
1
)有
?/p>
2
)无
2.5.3
咯血:(
1
)有
?/p>
2
)无
2.5.4
流涕:(
1
)有
?/p>
2
)无
2.5.5
呼吸困难:(
1
)不能平卧(
2
)需要呼吸机?/p>
3
)正?/p>
2.6
消化系统症状?/p>
2.6.1
腹痛:(
1
)有
?/p>
2
)无
2.6.1.1
腹痛部位?/p>
2.6.1.2
排便能缓解:?/p>
1
)是?/p>
2
)否
2.6.2
腹泻:(
1
)是?/p>
2
)否