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下载文档可编?/p>

 

 

传染病流行病学调查表

 

1

、一般情况:

 

1.1

姓名?/p>

      

 

     

年龄?/p>

        

性别?/p>

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

1.2

家庭住址及电话:

                                                     

   

单位住址及电话:

                                                      

1.3 

就诊经过

 

就诊?

?/p>

 

 

 

 

 

就诊?/p>

要原因或?/p>

?/p>

 

 

 

 

 

就诊?

?/p>

 

 

 

 

 

处理?

?/p>

 

 

 

 

 

效果或转

?/p>

 

 

 

 

 

2

、临床症?/p>

 

2.1

神志清楚:(

1

)是

  

?/p>

2

)否

 

2.2

发热?/p>

    

?/p>

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

 

2.3

皮肤粘膜?/p>

?/p>

1

)出?/p>

          

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2

)黄?/p>

           

?/p>

3

)结

?/p>

          

 

?/p>

4

)出血

         

?/p>

5

)完?/p>

 

2.4

淋巴结:

                      

 

2.5

呼吸系统症状?/p>

 

2.5.1

咳嗽:(

1

)有

               

 

?/p>

2

)无

 

2.5.2

咳痰:(

1

)有

               

 

?/p>

2

)无

 

2.5.3

咯血:(

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

2.5.4

流涕:(

1

)有

              

 

?/p>

2

)无

 

2.5.5

呼吸困难:(

1

)不能平卧(

2

)需要呼吸机?/p>

3

)正?/p>

 

2.6

消化系统症状?/p>

 

2.6.1

腹痛:(

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

2.6.1.1

腹痛部位?/p>

          

 

2.6.1.2

排便能缓解:?/p>

1

)是?/p>

2

)否

 

2.6.2

腹泻:(

1

)是?/p>

2

)否

 

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传染病流行病学调查表

 

1

、一般情况:

 

1.1

姓名?/p>

      

 

     

年龄?/p>

        

性别?/p>

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

1.2

家庭住址及电话:

                                                     

   

单位住址及电话:

                                                      

1.3 

就诊经过

 

就诊?

?/p>

 

 

 

 

 

就诊?/p>

要原因或?/p>

?/p>

 

 

 

 

 

就诊?

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处理?

?/p>

 

 

 

 

 

效果或转

?/p>

 

 

 

 

 

2

、临床症?/p>

 

2.1

神志清楚:(

1

)是

  

?/p>

2

)否

 

2.2

发热?/p>

    

?/p>

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

 

2.3

皮肤粘膜?/p>

?/p>

1

)出?/p>

          

?/p>

2

)黄?/p>

           

?/p>

3

)结

?/p>

          

 

?/p>

4

)出血

         

?/p>

5

)完?/p>

 

2.4

淋巴结:

                      

 

2.5

呼吸系统症状?/p>

 

2.5.1

咳嗽:(

1

)有

               

 

?/p>

2

)无

 

2.5.2

咳痰:(

1

)有

               

 

?/p>

2

)无

 

2.5.3

咯血:(

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

2.5.4

流涕:(

1

)有

              

 

?/p>

2

)无

 

2.5.5

呼吸困难:(

1

)不能平卧(

2

)需要呼吸机?/p>

3

)正?/p>

 

2.6

消化系统症状?/p>

 

2.6.1

腹痛:(

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

2.6.1.1

腹痛部位?/p>

          

 

2.6.1.2

排便能缓解:?/p>

1

)是?/p>

2

)否

 

2.6.2

腹泻:(

1

)是?/p>

2

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传染病流行病学调查表

 

1

、一般情况:

 

1.1

姓名?/p>

      

 

     

年龄?/p>

        

性别?/p>

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

1.2

家庭住址及电话:

                                                     

   

单位住址及电话:

                                                      

1.3 

就诊经过

 

就诊?

?/p>

 

 

 

 

 

就诊?/p>

要原因或?/p>

?/p>

 

 

 

 

 

就诊?

?/p>

 

 

 

 

 

处理?

?/p>

 

 

 

 

 

效果或转

?/p>

 

 

 

 

 

2

、临床症?/p>

 

2.1

神志清楚:(

1

)是

  

?/p>

2

)否

 

2.2

发热?/p>

    

?/p>

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

 

2.3

皮肤粘膜?/p>

?/p>

1

)出?/p>

          

?/p>

2

)黄?/p>

           

?/p>

3

)结

?/p>

          

 

?/p>

4

)出血

         

?/p>

5

)完?/p>

 

2.4

淋巴结:

                      

 

2.5

呼吸系统症状?/p>

 

2.5.1

咳嗽:(

1

)有

               

 

?/p>

2

)无

 

2.5.2

咳痰:(

1

)有

               

 

?/p>

2

)无

 

2.5.3

咯血:(

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

2.5.4

流涕:(

1

)有

              

 

?/p>

2

)无

 

2.5.5

呼吸困难:(

1

)不能平卧(

2

)需要呼吸机?/p>

3

)正?/p>

 

2.6

消化系统症状?/p>

 

2.6.1

腹痛:(

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

2.6.1.1

腹痛部位?/p>

          

 

2.6.1.2

排便能缓解:?/p>

1

)是?/p>

2

)否

 

2.6.2

腹泻:(

1

)是?/p>

2

)否

 

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传染病流行病学调查表 - 百度文库
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传染病流行病学调查表

 

1

、一般情况:

 

1.1

姓名?/p>

      

 

     

年龄?/p>

        

性别?/p>

 

 

 

 

 

 

职业?/p>

 

 

 

 

 

1.2

家庭住址及电话:

                                                     

   

单位住址及电话:

                                                      

1.3 

就诊经过

 

就诊?

?/p>

 

 

 

 

 

就诊?/p>

要原因或?/p>

?/p>

 

 

 

 

 

就诊?

?/p>

 

 

 

 

 

处理?

?/p>

 

 

 

 

 

效果或转

?/p>

 

 

 

 

 

2

、临床症?/p>

 

2.1

神志清楚:(

1

)是

  

?/p>

2

)否

 

2.2

发热?/p>

    

?/p>

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

 

2.3

皮肤粘膜?/p>

?/p>

1

)出?/p>

          

?/p>

2

)黄?/p>

           

?/p>

3

)结

?/p>

          

 

?/p>

4

)出血

         

?/p>

5

)完?/p>

 

2.4

淋巴结:

                      

 

2.5

呼吸系统症状?/p>

 

2.5.1

咳嗽:(

1

)有

               

 

?/p>

2

)无

 

2.5.2

咳痰:(

1

)有

               

 

?/p>

2

)无

 

2.5.3

咯血:(

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

2.5.4

流涕:(

1

)有

              

 

?/p>

2

)无

 

2.5.5

呼吸困难:(

1

)不能平卧(

2

)需要呼吸机?/p>

3

)正?/p>

 

2.6

消化系统症状?/p>

 

2.6.1

腹痛:(

1

)有

 

 

?/p>

2

)无

 

2.6.1.1

腹痛部位?/p>

          

 

2.6.1.2

排便能缓解:?/p>

1

)是?/p>

2

)否

 

2.6.2

腹泻:(

1

)是?/p>

2

)否

 



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