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传染病流行病学调查表
1
、一般情况:
1.1
姓名ï¼?/p>
年龄ï¼?/p>
性别ï¼?/p>
职业ï¼?/p>
1.2
家庭住址及电话:
单位住址及电话:
1.3
就诊经过
就诊å�?
ä½?/p>
就诊ä¸?/p>
要原因或ä½?/p>
å¾?/p>
就诊æ—?
é—?/p>
处理æ–?
æ³?/p>
效果或转
å½?/p>
2
、临床症çŠ?/p>
2.1
神志清楚:(
1
)是
ï¼?/p>
2
)否
2.2
发热ï¼?/p>
ï¼?/p>
1
)有
ï¼?/p>
2
)无
2.3
皮肤粘膜ï¼?/p>
ï¼?/p>
1
)出ç–?/p>
ï¼?/p>
2
)黄æŸ?/p>
ï¼?/p>
3
)结
ç—?/p>
ï¼?/p>
4
)出血
ï¼?/p>
5
)完å¥?/p>
2.4
淋巴结:
2.5
呼吸系统症状ï¼?/p>
2.5.1
咳嗽:(
1
)有
ï¼?/p>
2
)无
2.5.2
咳痰:(
1
)有
ï¼?/p>
2
)无
2.5.3
咯血:(
1
)有
ï¼?/p>
2
)无
2.5.4
流涕:(
1
)有
ï¼?/p>
2
)无
2.5.5
呼吸困难:(
1
)不能平卧(
2
)需要呼吸机ï¼?/p>
3
)正å¸?/p>
2.6
消化系统症状ï¼?/p>
2.6.1
腹痛:(
1
)有
ï¼?/p>
2
)无
2.6.1.1
腹痛部位ï¼?/p>
2.6.1.2
排便能缓解:ï¼?/p>
1
)是ï¼?/p>
2
)否
2.6.2
腹泻:(
1
)是ï¼?/p>
2
)否