篇一
:
登革热个案调查表
附表
1
登革?/p>
(
登革出血热个案调查表
?/p>
(
市名?/p>
:
国标?/p>
:□□□□□□
病例编号
:□□□□?/p>
一、基本情?/p>
1.
患者姓?/p>
:_________ (
如患者年?/p>
<14
?/p>
,
则家长姓?/p>
:_____________
2.
性别
: 1
?/p>
,2
?/p>
?/p>
3.
年龄
:_____
?/p>
□□?/p>
4.
民族
:1
汉族
,2
壮族
,3
维吾尔族
,4
其他少数民族
?/p>
5.
职业
:?/p>
(1
幼托儿童
(2
散居儿童
(3
学生
(4
教师
(5
保育保姆
(6
饮食从业人员
(7
商业服务
(8
医务人员
(9
工人
(10
民工
(11
农民
(12
牧民
(13
?/p>
(
船民
(14
干部职员
(15
离退人员
(16
家务待业
(17
其他
6.
所在单?/p>
:___________________________________;
联系?/p>
?/p>
:_________________
7.
家庭住址
:___
?/p>
(
自治?/p>
/
直辖?/p>
___
?/p>
(
市区
___
?/p>
(
?/p>
/
居委?/p>
___
?/p>
(
街道
二、发病情?/p>
1.
发病日期
:_______
?/p>
______
?/p>
_______
?/p>
□□□□/□□/□□
2.
就诊日期
:_______
?/p>
______
?/p>
_______
?/p>
□□□□/□□/□□