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- 1 - 

疑似预防接种异常反应个案调查?/p>

 

一、基本情?/p>

 

1 

县国标码

 

                                    

□□□□□□

 

2 

发生年份

 

                                    

□□□□

 

3 

编号

 

                                    

□□□□

 

4 

姓名

 

                                    

 

5 

性别

 

1

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    2

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6 

出生日期

 

        

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□□

/

□□

/

□□

 

7 

年龄

 

       

周岁

       

月龄

 

□□

/

□□

 

8 

职业

 

                                    

□□

 

9 

现住址

 

                                    

 

10 

联系电话

 

                                    

 

11 

监护人姓?/p>

 

                                    

 

二、就诊与报告情况

 

1 

发生时间

 

        

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2 

就诊时间

 

        

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□□

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□□

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3 

就诊单位

 

                                   

 

4 

报告时间

 

        

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5 

报告单位

 

                                   

 

6 

报告?/p>

 

                                   

 

三、临床资?/p>

 

1 

临床经过

(

包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗?/p>

) 

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

2 

初步临床诊断

 

                                  

 

3 

是否住院

 

1

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     2

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如果是,医院名称

 

                                  

 

          

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住院日期

 

          

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出院日期

 

          

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疑似预防接种异常反应个案调查?/p>

 

一、基本情?/p>

 

1 

县国标码

 

                                    

□□□□□□

 

2 

发生年份

 

                                    

□□□□

 

3 

编号

 

                                    

□□□□

 

4 

姓名

 

                                    

 

5 

性别

 

1

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    2

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6 

出生日期

 

        

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7 

年龄

 

       

周岁

       

月龄

 

□□

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8 

职业

 

                                    

□□

 

9 

现住址

 

                                    

 

10 

联系电话

 

                                    

 

11 

监护人姓?/p>

 

                                    

 

二、就诊与报告情况

 

1 

发生时间

 

        

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2 

就诊时间

 

        

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3 

就诊单位

 

                                   

 

4 

报告时间

 

        

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5 

报告单位

 

                                   

 

6 

报告?/p>

 

                                   

 

三、临床资?/p>

 

1 

临床经过

(

包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗?/p>

) 

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

2 

初步临床诊断

 

                                  

 

3 

是否住院

 

1

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     2

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如果是,医院名称

 

                                  

 

          

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住院日期

 

          

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出院日期

 

          

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疑似预防接种异常反应个案调查?/p>

 

一、基本情?/p>

 

1 

县国标码

 

                                    

□□□□□□

 

2 

发生年份

 

                                    

□□□□

 

3 

编号

 

                                    

□□□□

 

4 

姓名

 

                                    

 

5 

性别

 

1

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    2

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6 

出生日期

 

        

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7 

年龄

 

       

周岁

       

月龄

 

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8 

职业

 

                                    

□□

 

9 

现住址

 

                                    

 

10 

联系电话

 

                                    

 

11 

监护人姓?/p>

 

                                    

 

二、就诊与报告情况

 

1 

发生时间

 

        

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2 

就诊时间

 

        

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3 

就诊单位

 

                                   

 

4 

报告时间

 

        

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5 

报告单位

 

                                   

 

6 

报告?/p>

 

                                   

 

三、临床资?/p>

 

1 

临床经过

(

包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗?/p>

) 

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

2 

初步临床诊断

 

                                  

 

3 

是否住院

 

1

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如果是,医院名称

 

                                  

 

          

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住院日期

 

          

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出院日期

 

          

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疑似预防接种异常反应个案调查?- 百度文库
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疑似预防接种异常反应个案调查?/p>

 

一、基本情?/p>

 

1 

县国标码

 

                                    

□□□□□□

 

2 

发生年份

 

                                    

□□□□

 

3 

编号

 

                                    

□□□□

 

4 

姓名

 

                                    

 

5 

性别

 

1

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    2

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6 

出生日期

 

        

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7 

年龄

 

       

周岁

       

月龄

 

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8 

职业

 

                                    

□□

 

9 

现住址

 

                                    

 

10 

联系电话

 

                                    

 

11 

监护人姓?/p>

 

                                    

 

二、就诊与报告情况

 

1 

发生时间

 

        

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就诊时间

 

        

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3 

就诊单位

 

                                   

 

4 

报告时间

 

        

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5 

报告单位

 

                                   

 

6 

报告?/p>

 

                                   

 

三、临床资?/p>

 

1 

临床经过

(

包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗?/p>

) 

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

                                                                                   

2 

初步临床诊断

 

                                  

 

3 

是否住院

 

1

?/p>

     2

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如果是,医院名称

 

                                  

 

          

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住院日期

 

          

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出院日期

 

          

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