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疑似预防接种异常反应个案调查?/p>
一、基本情?/p>
1
县国标码
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2
发生年份
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3
编号
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4
姓名
5
性别
1
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2
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6
出生日期
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7
年龄
周岁
月龄
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8
职业
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9
现住址
10
联系电话
11
监护人姓?/p>
二、就诊与报告情况
1
发生时间
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2
就诊时间
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3
就诊单位
4
报告时间
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5
报告单位
6
报告?/p>
三、临床资?/p>
1
临床经过
(
包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗?/p>
)
2
初步临床诊断
3
是否住院
1
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2
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如果是,医院名称
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住院日期
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出院日期
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