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门诊病历质量考评标准

 

患者姓名:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

科室?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医师?/p>

 

 

 

标准分值:

100

?/p>

 

 

 

 

 

 

点评时间?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

考评结果?/p>

 

项目

 

说明

 

扣分标准

 

初诊病历

 

包括:主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口?

检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处置、医嘱、预?

复诊

 

项目完全,每项必填,

每缺少一项扣

5

分?/p>

 

主诉

 

用患者的语言?/p>

简明扼要的记录患者感觉最明显、最?/p>

苦的主要症状和持续时间,记录时症状、部位、时间完

整,不超?/p>

20

?/p>

 

A.

一周来左上后牙遇冷热痛?/p>

 

B.

右上后牙缺失半年,要求固定义齿镶复;

 

C.

右下后牙松动二个月,要求拔除?/p>

 

D.

牙齿不齐,影响美观,要求矫治?/p>

 

正畸学主诉:

为患者就诊的主要目的和要求,

解决的主

要问题?/p>

《口腔正畸学》在写法上没有时间要求?/p>

 

缺项?/p>

5

?/p>

; 

主诉的三要素,每缺一

项扣

2

分?/p>

主诉超过

20

字扣

2

?/p>

 

现病?/p>

 

记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演?

和治疗的情况。简述疾病发展经过,诊疗过程,及重要

的鉴别诊断?/p>

 

记述不明确,叙述层次

不清楚,不能反映主要

疾病发展经过及诊疗过

程扣

1-5

?/p>

 

即往?/p>

 

指患者以前的健康状况和曾患疾病,

分为口腔疾病即往

史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史:

主要询问以前

对局部麻醉药及拔牙手术的反应,是否接受过牙周?

疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系

统疾病即往史:着重询问心血管系统、内分泌系统、肝

肾疾病等?/p>

 

缺项?/p>

5

?/p>

 

记录过于简略扣

1-2

分?/p>

 

家族?/p>

 

着重询问家族成员中有无同样疾病的患者,

或有无能?

响后代的遗传性或传染性疾病?/p>

 

缺项?/p>

5

?/p>

 

过敏?/p>

 

着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材?

过敏等?/p>

 

缺项?/p>

5

?/p>

 

体格检?/p>

 

  

简要记录阳性体征和重要的阴性体征;根据疾病情况

可写,可略?/p>

 

缺项?/p>

1-5

?/p>

 

口腔检?/p>

 

要求详细书写?/p>

此项记录应完全使用专业术语,

记录?

者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征?/p>

 

书写过于简单,检查不

全面?/p>

2-3

分?/p>

 

辅助检?/p>

 

记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结?/p>

 

缺项?/p>

5

?/p>

 

诊断

 

诊断正确、主次排列有序,诊断用语规范;诊断难以确

定的、应在诊断名称后加“??/p>

 

一位患者可能有多种

疾病存在,不要漏项,要一一列出。如牙列缺损?/p>

22

龋齿、牙周炎?/p>

Angle

类错牙合

 

畸形等?/p>

 

诊断不确切,依据不充

分扣

5

分;

 

主次排列颠倒扣

1

分;

 

诊断用语不规范扣

2

分;

 

未在难以确定的诊断名

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门诊病历质量考评标准

 

患者姓名:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

科室?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医师?/p>

 

 

 

标准分值:

100

?/p>

 

 

 

 

 

 

点评时间?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

考评结果?/p>

 

项目

 

说明

 

扣分标准

 

初诊病历

 

包括:主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口?

检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处置、医嘱、预?

复诊

 

项目完全,每项必填,

每缺少一项扣

5

分?/p>

 

主诉

 

用患者的语言?/p>

简明扼要的记录患者感觉最明显、最?/p>

苦的主要症状和持续时间,记录时症状、部位、时间完

整,不超?/p>

20

?/p>

 

A.

一周来左上后牙遇冷热痛?/p>

 

B.

右上后牙缺失半年,要求固定义齿镶复;

 

C.

右下后牙松动二个月,要求拔除?/p>

 

D.

牙齿不齐,影响美观,要求矫治?/p>

 

正畸学主诉:

为患者就诊的主要目的和要求,

解决的主

要问题?/p>

《口腔正畸学》在写法上没有时间要求?/p>

 

缺项?/p>

5

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; 

主诉的三要素,每缺一

项扣

2

分?/p>

主诉超过

20

字扣

2

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现病?/p>

 

记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演?

和治疗的情况。简述疾病发展经过,诊疗过程,及重要

的鉴别诊断?/p>

 

记述不明确,叙述层次

不清楚,不能反映主要

疾病发展经过及诊疗过

程扣

1-5

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即往?/p>

 

指患者以前的健康状况和曾患疾病,

分为口腔疾病即往

史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史:

主要询问以前

对局部麻醉药及拔牙手术的反应,是否接受过牙周?

疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系

统疾病即往史:着重询问心血管系统、内分泌系统、肝

肾疾病等?/p>

 

缺项?/p>

5

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记录过于简略扣

1-2

分?/p>

 

家族?/p>

 

着重询问家族成员中有无同样疾病的患者,

或有无能?

响后代的遗传性或传染性疾病?/p>

 

缺项?/p>

5

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过敏?/p>

 

着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材?

过敏等?/p>

 

缺项?/p>

5

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体格检?/p>

 

  

简要记录阳性体征和重要的阴性体征;根据疾病情况

可写,可略?/p>

 

缺项?/p>

1-5

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口腔检?/p>

 

要求详细书写?/p>

此项记录应完全使用专业术语,

记录?

者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征?/p>

 

书写过于简单,检查不

全面?/p>

2-3

分?/p>

 

辅助检?/p>

 

记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结?/p>

 

缺项?/p>

5

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诊断

 

诊断正确、主次排列有序,诊断用语规范;诊断难以确

定的、应在诊断名称后加“??/p>

 

一位患者可能有多种

疾病存在,不要漏项,要一一列出。如牙列缺损?/p>

22

龋齿、牙周炎?/p>

Angle

类错牙合

 

畸形等?/p>

 

诊断不确切,依据不充

分扣

5

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主次排列颠倒扣

1

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诊断用语不规范扣

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未在难以确定的诊断名

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患者姓名:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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医师?/p>

 

 

 

标准分值:

100

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点评时间?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

考评结果?/p>

 

项目

 

说明

 

扣分标准

 

初诊病历

 

包括:主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口?

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复诊

 

项目完全,每项必填,

每缺少一项扣

5

分?/p>

 

主诉

 

用患者的语言?/p>

简明扼要的记录患者感觉最明显、最?/p>

苦的主要症状和持续时间,记录时症状、部位、时间完

整,不超?/p>

20

?/p>

 

A.

一周来左上后牙遇冷热痛?/p>

 

B.

右上后牙缺失半年,要求固定义齿镶复;

 

C.

右下后牙松动二个月,要求拔除?/p>

 

D.

牙齿不齐,影响美观,要求矫治?/p>

 

正畸学主诉:

为患者就诊的主要目的和要求,

解决的主

要问题?/p>

《口腔正畸学》在写法上没有时间要求?/p>

 

缺项?/p>

5

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; 

主诉的三要素,每缺一

项扣

2

分?/p>

主诉超过

20

字扣

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现病?/p>

 

记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演?

和治疗的情况。简述疾病发展经过,诊疗过程,及重要

的鉴别诊断?/p>

 

记述不明确,叙述层次

不清楚,不能反映主要

疾病发展经过及诊疗过

程扣

1-5

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即往?/p>

 

指患者以前的健康状况和曾患疾病,

分为口腔疾病即往

史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史:

主要询问以前

对局部麻醉药及拔牙手术的反应,是否接受过牙周?

疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系

统疾病即往史:着重询问心血管系统、内分泌系统、肝

肾疾病等?/p>

 

缺项?/p>

5

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记录过于简略扣

1-2

分?/p>

 

家族?/p>

 

着重询问家族成员中有无同样疾病的患者,

或有无能?

响后代的遗传性或传染性疾病?/p>

 

缺项?/p>

5

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过敏?/p>

 

着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材?

过敏等?/p>

 

缺项?/p>

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体格检?/p>

 

  

简要记录阳性体征和重要的阴性体征;根据疾病情况

可写,可略?/p>

 

缺项?/p>

1-5

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口腔检?/p>

 

要求详细书写?/p>

此项记录应完全使用专业术语,

记录?

者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征?/p>

 

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全面?/p>

2-3

分?/p>

 

辅助检?/p>

 

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诊断

 

诊断正确、主次排列有序,诊断用语规范;诊断难以确

定的、应在诊断名称后加“??/p>

 

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疾病存在,不要漏项,要一一列出。如牙列缺损?/p>

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畸形等?/p>

 

诊断不确切,依据不充

分扣

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主次排列颠倒扣

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未在难以确定的诊断名

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病历书写竞赛评分标准 - 百度文库
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项目

 

说明

 

扣分标准

 

初诊病历

 

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复诊

 

项目完全,每项必填,

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主诉

 

用患者的语言?/p>

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整,不超?/p>

20

?/p>

 

A.

一周来左上后牙遇冷热痛?/p>

 

B.

右上后牙缺失半年,要求固定义齿镶复;

 

C.

右下后牙松动二个月,要求拔除?/p>

 

D.

牙齿不齐,影响美观,要求矫治?/p>

 

正畸学主诉:

为患者就诊的主要目的和要求,

解决的主

要问题?/p>

《口腔正畸学》在写法上没有时间要求?/p>

 

缺项?/p>

5

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; 

主诉的三要素,每缺一

项扣

2

分?/p>

主诉超过

20

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现病?/p>

 

记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演?

和治疗的情况。简述疾病发展经过,诊疗过程,及重要

的鉴别诊断?/p>

 

记述不明确,叙述层次

不清楚,不能反映主要

疾病发展经过及诊疗过

程扣

1-5

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即往?/p>

 

指患者以前的健康状况和曾患疾病,

分为口腔疾病即往

史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史:

主要询问以前

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疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系

统疾病即往史:着重询问心血管系统、内分泌系统、肝

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缺项?/p>

5

?/p>

 

记录过于简略扣

1-2

分?/p>

 

家族?/p>

 

着重询问家族成员中有无同样疾病的患者,

或有无能?

响后代的遗传性或传染性疾病?/p>

 

缺项?/p>

5

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过敏?/p>

 

着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材?

过敏等?/p>

 

缺项?/p>

5

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体格检?/p>

 

  

简要记录阳性体征和重要的阴性体征;根据疾病情况

可写,可略?/p>

 

缺项?/p>

1-5

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口腔检?/p>

 

要求详细书写?/p>

此项记录应完全使用专业术语,

记录?

者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征?/p>

 

书写过于简单,检查不

全面?/p>

2-3

分?/p>

 

辅助检?/p>

 

记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结?/p>

 

缺项?/p>

5

?/p>

 

诊断

 

诊断正确、主次排列有序,诊断用语规范;诊断难以确

定的、应在诊断名称后加“??/p>

 

一位患者可能有多种

疾病存在,不要漏项,要一一列出。如牙列缺损?/p>

22

龋齿、牙周炎?/p>

Angle

类错牙合

 

畸形等?/p>

 

诊断不确切,依据不充

分扣

5

分;

 

主次排列颠倒扣

1

分;

 

诊断用语不规范扣

2

分;

 

未在难以确定的诊断名



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