门诊病历质量考评标准
患者姓名:
科室?/p>
医师?/p>
标准分值:
100
?/p>
点评时间?/p>
考评结果?/p>
项目
说明
扣分标准
初诊病历
包括:主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口?
检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处置、医嘱、预?
复诊
项目完全,每项必填,
每缺少一项扣
5
分?/p>
主诉
用患者的语言?/p>
简明扼要的记录患者感觉最明显、最?/p>
苦的主要症状和持续时间,记录时症状、部位、时间完
整,不超?/p>
20
?/p>
A.
一周来左上后牙遇冷热痛?/p>
B.
右上后牙缺失半年,要求固定义齿镶复;
C.
右下后牙松动二个月,要求拔除?/p>
D.
牙齿不齐,影响美观,要求矫治?/p>
正畸学主诉:
为患者就诊的主要目的和要求,
解决的主
要问题?/p>
《口腔正畸学》在写法上没有时间要求?/p>
缺项?/p>
5
?/p>
;
主诉的三要素,每缺一
项扣
2
分?/p>
主诉超过
20
字扣
2
?/p>
现病?/p>
记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演?
和治疗的情况。简述疾病发展经过,诊疗过程,及重要
的鉴别诊断?/p>
记述不明确,叙述层次
不清楚,不能反映主要
疾病发展经过及诊疗过
程扣
1-5
?/p>
即往?/p>
指患者以前的健康状况和曾患疾病,
分为口腔疾病即往
史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史:
主要询问以前
对局部麻醉药及拔牙手术的反应,是否接受过牙周?
疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系
统疾病即往史:着重询问心血管系统、内分泌系统、肝
肾疾病等?/p>
缺项?/p>
5
?/p>
记录过于简略扣
1-2
分?/p>
家族?/p>
着重询问家族成员中有无同样疾病的患者,
或有无能?
响后代的遗传性或传染性疾病?/p>
缺项?/p>
5
?/p>
过敏?/p>
着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材?
过敏等?/p>
缺项?/p>
5
?/p>
体格检?/p>
简要记录阳性体征和重要的阴性体征;根据疾病情况
可写,可略?/p>
缺项?/p>
1-5
?/p>
口腔检?/p>
要求详细书写?/p>
此项记录应完全使用专业术语,
记录?
者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征?/p>
书写过于简单,检查不
全面?/p>
2-3
分?/p>
辅助检?/p>
记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结?/p>
缺项?/p>
5
?/p>
诊断
诊断正确、主次排列有序,诊断用语规范;诊断难以确
定的、应在诊断名称后加“??/p>
一位患者可能有多种
疾病存在,不要漏项,要一一列出。如牙列缺损?/p>
22
龋齿、牙周炎?/p>
Angle
类错牙合
畸形等?/p>
诊断不确切,依据不充
分扣
5
分;
主次排列颠倒扣
1
分;
诊断用语不规范扣
2
分;
未在难以确定的诊断名