病历质量控制与评?/p>
病历全程质量监控评价标准
为了进一步加强医院病案质量管理,
健全病案质量管理体系?/p>
不断提高医务人员的业务水平,
结合我院现状就病案管理作出如下规定:
一、病案质量管理实施全程监?/p>
(一?/p>
、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领?/p>
下,医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查?/p>
业务院长
医院病案管理委员?/p>
医务?/p>
护理?/p>
病案?/p>
病案质量评审
小组
科室质控小组
医师、护士(?/p>
?/p>
(二?/p>
、病案质量评价小组、质控小?/p>
1
、病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医
务科长)
高莉、孔凡(质控科)
2
、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成?/p>
(三?/p>
、实行“病案质量三级管理制度?/p>
一级管理:
各临床科室质控医师认真检查每份出院病历,
对书写格式?/p>
内容进行全面检查?/p>
评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查,检
查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病
历?/p>
护士长应检查与护理有关的记录?/p>
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,
?/p>
认真记录检查内容?/p>
二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给
临床医师及科主任
,
在规定的时间?/p>
3
日)及范围内予以完善?/p>
三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查,对现病历
(
包括门诊病历
)
、出?/p>
病历进行评价?/p>
及时归纳?/p>
总结病历质量中存在的问题和不足,
提出改进措施?/p>
并监督实施?/p>
二、病历书写要求:按照
2015-01-06
医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书?/p>
三、病案质量评价依?/p>
?/p>
1
、以卫生?/p>
2010
?/p>
3
?/p>
1
日要求执行的《病历书写基本规范?/p>
为基础?/p>
2
、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行?/p>
》和
《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求?/p>
三、病历质量评审及奖惩细则
(一?/p>
、评审标?/p>
1
、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准?/p>
2
、实施病历质量单项否决,一项不达标
即为乙级病历。另视缺陷情况,可定为丙级病历?/p>
(二?/p>
、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行?/p>
(三?/p>
、医技科室报告单检查及奖惩规定
(四?/p>
、住院病历检查及奖惩规定
医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历
10
份,
将评审结果反馈给科主任或
各科室质控小组?/p>
13
项核心制度不落实的病历,每项扣科?/p>
50
元?/p>
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责,
转出科室转出时必须按病历书写规范?/p>
要求完成病历
(五?/p>
、终末病案评审规?/p>
每月抽查各科终末病历比例?/p>
20-50
%,
终末病历
40
份以下的科室?/p>
10
?/p>
20
?/p>
(其中待诊?