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家庭病床服务协议?/p>
患者(家属代)
同意接受
社区卫生服务中心(站)提
供的(治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□)家庭病床服务?/p>
患者(家属代)以了?/p>
责任医师讲解的疾病情况?/p>
患者(家属代)以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康
复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作?/p>
患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项?/p>
1
、家庭病床知情同意书?/p>
2
、其他应交给家属的文书;
(注:当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签?/p>
病人签名?/p>
(或)家属签名:
与病人关系:
本协
议一式二份?/p>
社区卫生服务中心(站?/p>
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