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家庭病床服务协议?/p>

 

 

患者(家属代)

 

 

 

 

 

 

 

 

同意接受

 

 

 

 

 

 

 

 

 

社区卫生服务中心(站)提

供的(治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□)家庭病床服务?/p>

 

患者(家属代)以了?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

责任医师讲解的疾病情况?/p>

 

患者(家属代)以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康

复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作?/p>

 

患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项?/p>

 

1

、家庭病床知情同意书?/p>

 

2

、其他应交给家属的文书;

 

(注:当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签?/p>

 

病人签名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

(或)家属签名:

 

 

 

 

 

 

 

 

与病人关系:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本协

议一式二份?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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家庭病床服务协议?/p>

 

 

患者(家属代)

 

 

 

 

 

 

 

 

同意接受

 

 

 

 

 

 

 

 

 

社区卫生服务中心(站)提

供的(治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□)家庭病床服务?/p>

 

患者(家属代)以了?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

责任医师讲解的疾病情况?/p>

 

患者(家属代)以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康

复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作?/p>

 

患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项?/p>

 

1

、家庭病床知情同意书?/p>

 

2

、其他应交给家属的文书;

 

(注:当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签?/p>

 

病人签名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

(或)家属签名:

 

 

 

 

 

 

 

 

与病人关系:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本协

议一式二份?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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家庭病床服务协议?/p>

 

 

患者(家属代)

 

 

 

 

 

 

 

 

同意接受

 

 

 

 

 

 

 

 

 

社区卫生服务中心(站)提

供的(治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□)家庭病床服务?/p>

 

患者(家属代)以了?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

责任医师讲解的疾病情况?/p>

 

患者(家属代)以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康

复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作?/p>

 

患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项?/p>

 

1

、家庭病床知情同意书?/p>

 

2

、其他应交给家属的文书;

 

(注:当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签?/p>

 

病人签名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

(或)家属签名:

 

 

 

 

 

 

 

 

与病人关系:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本协

议一式二份?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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家庭病床服务协议?- 百度文库
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患者(家属代)

 

 

 

 

 

 

 

 

同意接受

 

 

 

 

 

 

 

 

 

社区卫生服务中心(站)提

供的(治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□)家庭病床服务?/p>

 

患者(家属代)以了?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

责任医师讲解的疾病情况?/p>

 

患者(家属代)以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康

复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作?/p>

 

患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项?/p>

 

1

、家庭病床知情同意书?/p>

 

2

、其他应交给家属的文书;

 

(注:当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签?/p>

 

病人签名?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

(或)家属签名:

 

 

 

 

 

 

 

 

与病人关系:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本协

议一式二份?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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