附件
2
严重精神障碍患者随访服务记录表
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编号
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□□□□â–?/p>
随访日期
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本次随访形式
1
门诊
2
家庭访视
3
电话
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若失访,原因
1
外出打工
2
迁居他处
3
走失
4
连续
3
次未到访
5
其他
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如死亡,
日期和原å›?/p>
死亡日期
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死亡原因
1
躯体疾病
①传染病和寄生虫ç—?/p>
②肿ç˜?/p>
③心脏病
④脑血管病
⑤呼吸系统疾ç—?/p>
⑥消化系统疾ç—?/p>
⑦其他疾ç—?/p>
⑧不è¯?/p>
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2
自杀
3
他杀
4
意外
5
精神疾病相关并发ç—?/p>
6
其他
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危险性评ä¼?/p>
0
ï¼?/p>
0
级)
1
ï¼?/p>
1
级)
2(2
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3(3
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)
4(4
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)
5
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5
级)
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目前症状
1
幻觉
2
交流困难
3
猜疑
4
喜怒无å¸?/p>
5
行为怪异
6
兴奋话多
7
伤人毁物
8
悲观厌世
9
无故外走
10
自语自笑
11
孤僻懒散
12
其他
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/
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/
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自知åŠ?/p>
1
自知力完å…?/p>
2
自知力不å…?/p>
3
自知力缺å¤?/p>
â–?/p>
睡眠情况
1
良好
2
一èˆ?/p>
3
较差
â–?/p>
饮食情况
1
良好
2
一èˆ?/p>
3
较差
â–?/p>
社会功能情况
个人生活料理
1
良好
2
一èˆ?/p>
3
较差
â–?/p>
家务劳动
1
良好
2
一èˆ?/p>
3
较差
â–?/p>
生产劳动及工ä½?/p>
1
良好
2
一èˆ?/p>
3
较差
9
此项不适用
â–?/p>
学习能力
1
良好
2
一èˆ?/p>
3
较差
â–?/p>
社会人际交往
1
良好
2
一èˆ?/p>
3
较差
â–?/p>
危险行为
1
轻度滋事
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2
肇事
�/p>
3
肇祸
�/p>
4
其他危害行为
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5
自伤
�/p>
6
自杀未遂
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7
æ—?/p>
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两次随访期间
关锁情况
1
无关é”?/p>
2
关锁
3
关锁已解é™?/p>
â–?/p>
两次随访期间
住院情况
0
未住é™?/p>
1
目前正在住院
2
曾住院,现未住院
末次出院时间
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æ—?/p>
â–?/p>
实验室检æŸ?/p>
1
æ—?/p>
2
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â–?/p>
用药依从æ€?/p>
1
按医嘱规律用è�?/p>
2
间断用药
3
不用è�?/p>
4
医嘱勿需用药
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药物不良反应
1
æ—?/p>
2
�/p>
9
此项不适用
â–?/p>
治疗效果
1
痊愈
2
好转
3
无变åŒ?/p>
4
加重
9
此项不适用
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是否转诊
1
�/p>
2
�/p>
转诊原因ï¼?/p>
â–?/p>
转诊至机构及科室ï¼?/p>
用药情况
药物
1
ï¼?/p>
用法:每æ—?/p>
(
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)
�/p>
每次剂量
mg
药物
2
ï¼?/p>
用法:每æ—?/p>
(
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)
�/p>
每次剂量
mg
药物
3
ï¼?/p>
用法:每æ—?/p>
(
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)
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每次剂量
mg
用药指导
药物
1
ï¼?/p>
用法:每æ—?/p>
(
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)
�/p>
每次剂量
mg
药物
2
ï¼?/p>
用法:每æ—?/p>
(
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)
�/p>
每次剂量
mg
药物
3
ï¼?/p>
用法:每æ—?/p>
(
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)
�/p>
每次剂量
mg
康复措施
1
生活劳动能力
2
职业训练
3
学习能力
4
社会交往
5
其他
â–?/p>
/
â–?/p>
/
â–?/p>
/
â–?/p>
本次随访分类
1
不稳å®?/p>
2
基本稳定
3
稳定
â–?/p>
下次随访日期
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随访医生签名