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流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口?/p>
病例编码口口口口
1.
一般情?/p>
1.1
姓名?/p>
,若?/p>
14
岁以下儿童,家长姓名?/p>
?/p>
1.2
性别
?/p>
1
?/p>
?/p>
?/p>
2
?/p>
?/p>
?/p>
l.3
年龄(岁):
1.4
职业
?/p>
1
)幼托儿?/p>
?/p>
2
)散居儿?/p>
?/p>
3
)学?/p>
?/p>
4
)教?/p>
?/p>
5
)保育员?/p>
保姆
?/p>
6
?/p>
餐饮食品?/p>
?/p>
7
?/p>
商业服务
?/p>
8
?/p>
医务人员
?/p>
9
?/p>
工人
?/p>
10
?/p>
民工
?/p>
11
?/p>
农民?/p>
12
)牧?/p>
?/p>
13
)渔(船)民
?/p>
14
)干部职?/p>
?/p>
15
)离退人员
?/p>
16
)家
务及待业?/p>
17
)其他:
?/p>
18
)不?/p>
口口
1.5
文化程度
?/p>
1
)学龄前儿童
?/p>
2
)文?/p>
?/p>
3
)小?/p>
?/p>
4
)初?/p>
?/p>
5
)高?/p>
?/p>
6
?/p>
大学及以?/p>
?/p>
7
?/p>
不详
?/p>
1.6
现住址?/p>
1.7
户口地:
1.8
工作(学习)单位?/p>
1.9
联系人:
联系电话?/p>
2.
发病情况
2.1
发病日期?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
口口口口口口口口
2.2
发病地点?/p>
2.3
初诊时间?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
口口口口口口口口
2.4
确诊时间?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
口口口口口口口口
2.5
诊断医院?/p>
2.6
住院时间?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
口口口口口口口口
2.7
出院时间?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
口口口口口口口口
2.8
转归情况
?/p>
1
?/p>
死亡
?/p>
2
?/p>
痊愈
?/p>
3
?/p>
其他
?/p>
3.
临床资料
3.1
发热持续
?/p>
口口
3.2
最高体?/p>
?/p>
口口
.
?/p>
3.3
有无如下症状
3.3.1
发热
?/p>
1
)有
?/p>
2
)无
?/p>
3.3.2
畏寒
?/p>
1
)有
?/p>
2
)无
?/p>
3.3.3
乏力
?/p>
1
)有
?/p>
2
)无
?/p>
3.3.4
咳嗽
?/p>
1
)有
?/p>
2
)无
?/p>
3.3.5
头痛
?/p>
1
)有
?/p>
2
)无
?/p>
3.3.6
腹背酸痛
?/p>
1
)有
?/p>
2
)无
?/p>
3.3.7
四肢酸痛
?/p>
1
)有
?/p>
2
)无
?/p>