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精品文档

 

流行性感冒流行病学个案调查表

 

 

国标码口口口口口?/p>

                                   

病例编码口口口口

 

 

1.

一般情?/p>

 

 

1.1

姓名?/p>

             

,若?/p>

14

岁以下儿童,家长姓名?/p>

            

?/p>

 

1.2

性别

      

?/p>

1

?/p>

?/p>

  

?/p>

2

?/p>

?/p>

                                          

?/p>

 

l.3

年龄(岁):

          

1.4

职业

 

?/p>

1

)幼托儿?/p>

 

?/p>

2

)散居儿?/p>

 

?/p>

3

)学?/p>

 

?/p>

4

)教?/p>

 

?/p>

5

)保育员?/p>

保姆

?/p>

6

?/p>

餐饮食品?/p>

 

?/p>

7

?/p>

商业服务

 

?/p>

8

?/p>

医务人员

 

?/p>

9

?/p>

工人

 

?/p>

10

?/p>

民工

 

?/p>

11

?/p>

农民?/p>

12

)牧?/p>

 

?/p>

13

)渔(船)民

 

?/p>

14

)干部职?/p>

 

?/p>

15

)离退人员

 

?/p>

16

)家

务及待业?/p>

17

)其他:

         

?/p>

18

)不?/p>

                           

口口

 

1.5

文化程度

  

?/p>

1

)学龄前儿童

 

?/p>

2

)文?/p>

 

?/p>

3

)小?/p>

 

?/p>

4

)初?/p>

 

?/p>

5

)高?/p>

  

?/p>

6

?/p>

大学及以?/p>

 

?/p>

7

?/p>

不详

                               

?/p>

 

1.6

现住址?/p>

                                                 

1.7

户口地:

                                                 

1.8

工作(学习)单位?/p>

                                                 

1.9

联系人:

                   

联系电话?/p>

               

 

2.

发病情况

 

 

2.1

发病日期?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.2

发病地点?/p>

                   

2.3

初诊时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.4

确诊时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.5

诊断医院?/p>

                                   

2.6

住院时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.7

出院时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.8

转归情况

     

?/p>

1

?/p>

死亡

 

?/p>

2

?/p>

痊愈

 

?/p>

3

?/p>

其他

                            

?/p>

 

 

3.

临床资料

 

 

3.1

发热持续

      

?/p>

                                              

口口

 

3.2

最高体?/p>

      

?/p>

                                           

口口

.

?/p>

 

3.3

有无如下症状

 

3.3.1

发热

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                          

              

?/p>

 

3.3.2

畏寒

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                         

              

?/p>

 

3.3.3

乏力

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

 

                                       

?/p>

 

3.3.4

咳嗽

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                        

              

?/p>

 

3.3.5

头痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                           

              

?/p>

 

3.3.6

腹背酸痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                         

           

?/p>

 

3.3.7

四肢酸痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                       

              

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精品文档

 

流行性感冒流行病学个案调查表

 

 

国标码口口口口口?/p>

                                   

病例编码口口口口

 

 

1.

一般情?/p>

 

 

1.1

姓名?/p>

             

,若?/p>

14

岁以下儿童,家长姓名?/p>

            

?/p>

 

1.2

性别

      

?/p>

1

?/p>

?/p>

  

?/p>

2

?/p>

?/p>

                                          

?/p>

 

l.3

年龄(岁):

          

1.4

职业

 

?/p>

1

)幼托儿?/p>

 

?/p>

2

)散居儿?/p>

 

?/p>

3

)学?/p>

 

?/p>

4

)教?/p>

 

?/p>

5

)保育员?/p>

保姆

?/p>

6

?/p>

餐饮食品?/p>

 

?/p>

7

?/p>

商业服务

 

?/p>

8

?/p>

医务人员

 

?/p>

9

?/p>

工人

 

?/p>

10

?/p>

民工

 

?/p>

11

?/p>

农民?/p>

12

)牧?/p>

 

?/p>

13

)渔(船)民

 

?/p>

14

)干部职?/p>

 

?/p>

15

)离退人员

 

?/p>

16

)家

务及待业?/p>

17

)其他:

         

?/p>

18

)不?/p>

                           

口口

 

1.5

文化程度

  

?/p>

1

)学龄前儿童

 

?/p>

2

)文?/p>

 

?/p>

3

)小?/p>

 

?/p>

4

)初?/p>

 

?/p>

5

)高?/p>

  

?/p>

6

?/p>

大学及以?/p>

 

?/p>

7

?/p>

不详

                               

?/p>

 

1.6

现住址?/p>

                                                 

1.7

户口地:

                                                 

1.8

工作(学习)单位?/p>

                                                 

1.9

联系人:

                   

联系电话?/p>

               

 

2.

发病情况

 

 

2.1

发病日期?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.2

发病地点?/p>

                   

2.3

初诊时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.4

确诊时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.5

诊断医院?/p>

                                   

2.6

住院时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.7

出院时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.8

转归情况

     

?/p>

1

?/p>

死亡

 

?/p>

2

?/p>

痊愈

 

?/p>

3

?/p>

其他

                            

?/p>

 

 

3.

临床资料

 

 

3.1

发热持续

      

?/p>

                                              

口口

 

3.2

最高体?/p>

      

?/p>

                                           

口口

.

?/p>

 

3.3

有无如下症状

 

3.3.1

发热

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                          

              

?/p>

 

3.3.2

畏寒

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                         

              

?/p>

 

3.3.3

乏力

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

 

                                       

?/p>

 

3.3.4

咳嗽

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                        

              

?/p>

 

3.3.5

头痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                           

              

?/p>

 

3.3.6

腹背酸痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                         

           

?/p>

 

3.3.7

四肢酸痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                       

              

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流行性感冒流行病学个案调查表

 

 

国标码口口口口口?/p>

                                   

病例编码口口口口

 

 

1.

一般情?/p>

 

 

1.1

姓名?/p>

             

,若?/p>

14

岁以下儿童,家长姓名?/p>

            

?/p>

 

1.2

性别

      

?/p>

1

?/p>

?/p>

  

?/p>

2

?/p>

?/p>

                                          

?/p>

 

l.3

年龄(岁):

          

1.4

职业

 

?/p>

1

)幼托儿?/p>

 

?/p>

2

)散居儿?/p>

 

?/p>

3

)学?/p>

 

?/p>

4

)教?/p>

 

?/p>

5

)保育员?/p>

保姆

?/p>

6

?/p>

餐饮食品?/p>

 

?/p>

7

?/p>

商业服务

 

?/p>

8

?/p>

医务人员

 

?/p>

9

?/p>

工人

 

?/p>

10

?/p>

民工

 

?/p>

11

?/p>

农民?/p>

12

)牧?/p>

 

?/p>

13

)渔(船)民

 

?/p>

14

)干部职?/p>

 

?/p>

15

)离退人员

 

?/p>

16

)家

务及待业?/p>

17

)其他:

         

?/p>

18

)不?/p>

                           

口口

 

1.5

文化程度

  

?/p>

1

)学龄前儿童

 

?/p>

2

)文?/p>

 

?/p>

3

)小?/p>

 

?/p>

4

)初?/p>

 

?/p>

5

)高?/p>

  

?/p>

6

?/p>

大学及以?/p>

 

?/p>

7

?/p>

不详

                               

?/p>

 

1.6

现住址?/p>

                                                 

1.7

户口地:

                                                 

1.8

工作(学习)单位?/p>

                                                 

1.9

联系人:

                   

联系电话?/p>

               

 

2.

发病情况

 

 

2.1

发病日期?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.2

发病地点?/p>

                   

2.3

初诊时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.4

确诊时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.5

诊断医院?/p>

                                   

2.6

住院时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.7

出院时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.8

转归情况

     

?/p>

1

?/p>

死亡

 

?/p>

2

?/p>

痊愈

 

?/p>

3

?/p>

其他

                            

?/p>

 

 

3.

临床资料

 

 

3.1

发热持续

      

?/p>

                                              

口口

 

3.2

最高体?/p>

      

?/p>

                                           

口口

.

?/p>

 

3.3

有无如下症状

 

3.3.1

发热

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                          

              

?/p>

 

3.3.2

畏寒

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                         

              

?/p>

 

3.3.3

乏力

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

 

                                       

?/p>

 

3.3.4

咳嗽

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                        

              

?/p>

 

3.3.5

头痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                           

              

?/p>

 

3.3.6

腹背酸痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                         

           

?/p>

 

3.3.7

四肢酸痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                       

              

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流行性感冒流行病学个案调查表(汇编) - 百度文库
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流行性感冒流行病学个案调查表

 

 

国标码口口口口口?/p>

                                   

病例编码口口口口

 

 

1.

一般情?/p>

 

 

1.1

姓名?/p>

             

,若?/p>

14

岁以下儿童,家长姓名?/p>

            

?/p>

 

1.2

性别

      

?/p>

1

?/p>

?/p>

  

?/p>

2

?/p>

?/p>

                                          

?/p>

 

l.3

年龄(岁):

          

1.4

职业

 

?/p>

1

)幼托儿?/p>

 

?/p>

2

)散居儿?/p>

 

?/p>

3

)学?/p>

 

?/p>

4

)教?/p>

 

?/p>

5

)保育员?/p>

保姆

?/p>

6

?/p>

餐饮食品?/p>

 

?/p>

7

?/p>

商业服务

 

?/p>

8

?/p>

医务人员

 

?/p>

9

?/p>

工人

 

?/p>

10

?/p>

民工

 

?/p>

11

?/p>

农民?/p>

12

)牧?/p>

 

?/p>

13

)渔(船)民

 

?/p>

14

)干部职?/p>

 

?/p>

15

)离退人员

 

?/p>

16

)家

务及待业?/p>

17

)其他:

         

?/p>

18

)不?/p>

                           

口口

 

1.5

文化程度

  

?/p>

1

)学龄前儿童

 

?/p>

2

)文?/p>

 

?/p>

3

)小?/p>

 

?/p>

4

)初?/p>

 

?/p>

5

)高?/p>

  

?/p>

6

?/p>

大学及以?/p>

 

?/p>

7

?/p>

不详

                               

?/p>

 

1.6

现住址?/p>

                                                 

1.7

户口地:

                                                 

1.8

工作(学习)单位?/p>

                                                 

1.9

联系人:

                   

联系电话?/p>

               

 

2.

发病情况

 

 

2.1

发病日期?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.2

发病地点?/p>

                   

2.3

初诊时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.4

确诊时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.5

诊断医院?/p>

                                   

2.6

住院时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.7

出院时间?/p>

        

?/p>

     

?/p>

     

?/p>

                 

口口口口口口口口

 

2.8

转归情况

     

?/p>

1

?/p>

死亡

 

?/p>

2

?/p>

痊愈

 

?/p>

3

?/p>

其他

                            

?/p>

 

 

3.

临床资料

 

 

3.1

发热持续

      

?/p>

                                              

口口

 

3.2

最高体?/p>

      

?/p>

                                           

口口

.

?/p>

 

3.3

有无如下症状

 

3.3.1

发热

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                          

              

?/p>

 

3.3.2

畏寒

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                         

              

?/p>

 

3.3.3

乏力

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

 

                                       

?/p>

 

3.3.4

咳嗽

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                        

              

?/p>

 

3.3.5

头痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                           

              

?/p>

 

3.3.6

腹背酸痛

  

?/p>

1

)有

 

?/p>

2

)无

                         

           

?/p>

 

3.3.7

四肢酸痛

  

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