室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
房室结折返性心动过速(
AVNRT
),房室折返性心动过?/p>
(AVRT)
和房性心动过速(
AT
?/p>
的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束?/p>
His
)旁?/p>
路和房室结双径路的鉴别,
房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等?/p>
临床工作中有时会
遇到一些困难。本文简要介?/p>
3
种实用的鉴别诊断方法?/p>
1
希氏束旁起搏
希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束(或近端右束支)的激动顺序,观察
SA
(刺激
信号?/p>
A
波)间期?/p>
HA
间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在?/p>
道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断?/p>
电极放置及起搏输出设置:?/p>
4
极心室标测电极(极间距为
10mm
或更短)置于右室?/p>
出道后,回撤至近端电极记录到清晰?/p>
A-H-V
图形,此时远端电极位于希氏束前上?/p>
1-2cm
处用于起搏?/p>
若难以夺获希氏束或近端右束支?/p>
可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束
或近端右束支。起搏输出:
5-10mA
,脉?/p>
2ms
;起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变
化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低),观察体?/p>
QRS
波形态和宽度,以?/p>
SH
间期,确
定心室与希氏束的激动关系,
判断是否发生希氏束夺获;
起搏脉宽勿设置过宽,
因过宽时?/p>
激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量?/p>
Nakagawa
?/p>
Jackman
教授将希氏束旁起搏分?/p>
9
种类型。实际应用中,最常见的为?/p>
室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型?/p>
首先应明确,不存在旁路(逆传)的情况下,?/p>
无论是否发生希氏束夺获,逆传?/p>
HA
间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起);?/p>
?/p>
生希氏束夺获前后?/p>
希氏束电极上
SA
间期改变?/p>
SH
间期改变相同?/p>
需要注意的是,
以上?/p>
条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件,应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断?/p>
?/p>
1
)与夺获时相对照,希氏束未夺获时,逆传
A
波激动顺序和
SA
间期无变化,?/p>
HA
间期缩短,则提示旁路逆传存在(图
1
),无论是否发生希氏束夺获,逆传均经由旁路激?/p>
心房。起搏过程中,应注意是否发生
SV
间期的改变,如果希氏束夺获前?/p>
SV
间期不一致,
应测量相应电极上
VA
间期,否则会引起误判?/p>
?/p>
2
)与夺获时相对照,希氏束未夺获时,逆传
A
波激动顺序无变化?/p>
SA
间期延长,若
心房最早激动部位的
VA
间期一致,
?/p>
HA
间期缩短?/p>
则提示旁路存在,
该情况多见与距离?/p>
搏位置较远的旁道,如左侧游离壁旁道?/p>
?/p>
3
)与夺获时相对照,希氏束未夺获时,逆传
A
波激动顺序无变化?/p>
SA
间期延长,若
SH
间期的延长时间与
SA
间期延长时间相等或差距较?/p>
(可能为测量误差或房室结逆传时间
不等),则提示无旁路?/p>
?/p>
4
)心房逆传激动顺序的改变往往提示旁路的存在,将起搏电极移至最早心房激动点
对应的心室侧起搏?/p>
局?/p>
VA
间期缩短?/p>
VA
融合可进一步予以证实?/p>
少数情况下,
房室结快?/p>
慢径路的分别逆传也可引起心房逆传激动顺序的改变?/p>
此时心房逆传激动的顺序改变取决?/p>
起搏周长?/p>
HH
间期的变化?/p>
2
心室
RS
2
刺激