河北省医疗机构住院病历书写质量评估标?/p>
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基本要求
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扣分标准
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10
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首页各项
,
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?
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出院诊断未填?/p>
单项否决
手术信息未填写(指手术科室,并做了手术的病历?/p>
单项否决
无主(副主)任医师签?/p>
(
二级以下医院无科主任签字
)
5
入院
/
出院诊断错误
3
手术信息填写错误,操作信息未填写或填写错误(如穿刺等操作?/p>
3
入院病情填写错误
1/
?/p>
血型未填写或填写错?/p>
2
药物过敏、病理诊断未填写或填写错?/p>
2
出院诊断顺序错误或填写不规范
1
除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷,包括编?/p>
1/?/p>
其他书写缺陷
(
比照上述相应条目扣分?/p>
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20
?/p>
1
、要求入
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24
小时
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?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?
入院记录?/p>
2
、一般项
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?/p>
?/p>
?/p>
全?/p>
3
、主诉体
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?
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?/p>
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,
能导?
第一诊断?/p>
4
、现病史
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,
有鉴?/p>
诊断资料?/p>
5
?/p>
既往史?/p>
家族史?/p>
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?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
录完整?/p>
6
、体格检
查齐全,
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?/p>
?/p>
?/p>
?
点检查?/p>
缺入院记录或入院记录未在
24
小时内完?/p>
单项否决
实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字
5
缺现病史或主?/p>
单项否决
缺体格检?/p>
单项否决
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记
录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误
0.5/
?/p>
主诉叙述不完整,不能导出第一诊断
3
主诉描述不够简明扼要,未突出重?/p>
1
现病史与主诉不相?/p>
1
现病史中发病诱因、起病时间描述不?/p>
1
现病史中主要疾病的发展变化描述不?/p>
1
发病后诊治情况记述不?/p>
1
症状描述不全,缺与本次住院有关的重要阴性症状记录,伴随症状与主?
症状之间相互关系记录不清
1
发病以来的一般情况记录不?/p>
1
缺既往史、家族史、个人史,婚育史
(
儿科应有生产史、喂养史,女性患
者应有月经、生育史
)
3/?/p>
既往史中与主要诊断相关的内容有缺?/p>
1
既往史记录不完整
1
个人史中与主要诊断相关的内容有缺?/p>
1
个人史记录不完整(儿科应有生产史、喂养史,女性患者应有月经、生?/p>
史)
1
家族史中与主要诊断相关的内容有缺?/p>
1
家族史记录不完整,如家族中有死亡者,死因未描述或未记录父母情况;
系遗传疾病,病史询问少于三代家庭
1
体格检查记录不准确,有漏项
1
体格检查顺序颠?/p>
1