河北省病历书写规范(
2013
年版?/p>
第一?/p>
基本要求
第一?/p>
病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影
像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历?/p>
第二?/p>
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗?/p>
护理等医疗活动获得有关资料,
并进行归纳?/p>
分析?/p>
整理形成医疗活动记录的行
为?/p>
第三?/p>
病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则?/p>
第四?/p>
病历书写中几项记录格式要求?/p>
(一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使?/p>
阿拉伯数字书写,例如?/p>
2013-2-8
”或?/p>
2013
?/p>
2
?/p>
8
日”?/p>
(二)时间记录格式。统一采用
24
小时计时制,时间记录到分。如“上?/p>
8
?/p>
10
分”记为?/p>
8:10
”,“晚?/p>
8
?/p>
10
分”记为?/p>
20:l0
”?/p>
(三?/p>
度量衡单位记录格式?/p>
统一采用法定计量单位?/p>
书写时一律采用国?/p>
符号。如血压使用?/p>
mmHg
”,长度单位要写“米
(m)
、厘?/p>
(cm)
、毫?/p>
(mm)
”等?/p>
不能写“公尺、公分、公厘”等;容量应写“毫?ml)?
“升(L)”,不能?/p>
“公升、立升”等?/p>