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- 1 - 

举例

 

饮食状况个案调查?/p>

 

     1. 

姓名

          

性别

        

年龄(岁?/p>

          

患病:是、否

  

     2. 

在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,?/p>

      

吃过者,打“×”)

  

        

食品名称

 

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     3. 

在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品?

 

请列出①

             

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     4. 

在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品?

 

请列出①

             

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     5. 

就餐时,您是否发现有异味或变质的食品?/p>

 

有、无?/p>

 

如发现有异味或变质食品,?/p>

      

列出该食品的名称?/p>

            

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     6. 

对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?

 

(上述三种情况,?/p>

    

属于哪一种,请在上面打“√”来表示?/p>

 

 

一般情况资料收集表

 

1.

 

暴发点名称(地区或单位)

                                            

2.

 

暴发点总人口数

          

,男

          

人,?/p>

          

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3.

 

人口构成(根据需要分年龄组)

                                            

4.

 

首例病人出现时间

    

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日,报告时间

    

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日,开始调查处?/p>

时间

    

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5.

 

截止到本次调查时已发生病例数

         

人,死亡

        

?/p>

 

6.

 

发病升高时间

    

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日,发病人数

        

?/p>

 

7.

 

本次暴发疫情分布情况

 

7.1 

?/p>

      

人,?/p>

      

?/p>

 

7.2 

发病年龄(岁):成人

      

人,儿童

      

?/p>

 

7.3 

病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定?/p>

                             

7.4 

疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有??/p>

         

7.5 

周围临近地区(或单位)有无类似疫?/p>

                          

8.

 

该地区(或单位)过去有无类似病例发生?/p>

 

有?/p>

 

无?/p>

 

时间及发病人?/p>

              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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- 1 - 

举例

 

饮食状况个案调查?/p>

 

     1. 

姓名

          

性别

        

年龄(岁?/p>

          

患病:是、否

  

     2. 

在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,?/p>

      

吃过者,打“×”)

  

        

食品名称

 

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     3. 

在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品?

 

请列出①

             

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     4. 

在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品?

 

请列出①

             

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?/p>

             

     5. 

就餐时,您是否发现有异味或变质的食品?/p>

 

有、无?/p>

 

如发现有异味或变质食品,?/p>

      

列出该食品的名称?/p>

            

?/p>

            

?/p>

             

     6. 

对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?

 

(上述三种情况,?/p>

    

属于哪一种,请在上面打“√”来表示?/p>

 

 

一般情况资料收集表

 

1.

 

暴发点名称(地区或单位)

                                            

2.

 

暴发点总人口数

          

,男

          

人,?/p>

          

?/p>

 

3.

 

人口构成(根据需要分年龄组)

                                            

4.

 

首例病人出现时间

    

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日,报告时间

    

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日,开始调查处?/p>

时间

    

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5.

 

截止到本次调查时已发生病例数

         

人,死亡

        

?/p>

 

6.

 

发病升高时间

    

?/p>

    

日,发病人数

        

?/p>

 

7.

 

本次暴发疫情分布情况

 

7.1 

?/p>

      

人,?/p>

      

?/p>

 

7.2 

发病年龄(岁):成人

      

人,儿童

      

?/p>

 

7.3 

病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定?/p>

                             

7.4 

疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有??/p>

         

7.5 

周围临近地区(或单位)有无类似疫?/p>

                          

8.

 

该地区(或单位)过去有无类似病例发生?/p>

 

有?/p>

 

无?/p>

 

时间及发病人?/p>

              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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- 1 - 

举例

 

饮食状况个案调查?/p>

 

     1. 

姓名

          

性别

        

年龄(岁?/p>

          

患病:是、否

  

     2. 

在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,?/p>

      

吃过者,打“×”)

  

        

食品名称

 

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     3. 

在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品?

 

请列出①

             

?/p>

            

?/p>

             

     4. 

在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品?

 

请列出①

             

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     5. 

就餐时,您是否发现有异味或变质的食品?/p>

 

有、无?/p>

 

如发现有异味或变质食品,?/p>

      

列出该食品的名称?/p>

            

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     6. 

对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?

 

(上述三种情况,?/p>

    

属于哪一种,请在上面打“√”来表示?/p>

 

 

一般情况资料收集表

 

1.

 

暴发点名称(地区或单位)

                                            

2.

 

暴发点总人口数

          

,男

          

人,?/p>

          

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3.

 

人口构成(根据需要分年龄组)

                                            

4.

 

首例病人出现时间

    

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日,报告时间

    

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日,开始调查处?/p>

时间

    

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5.

 

截止到本次调查时已发生病例数

         

人,死亡

        

?/p>

 

6.

 

发病升高时间

    

?/p>

    

日,发病人数

        

?/p>

 

7.

 

本次暴发疫情分布情况

 

7.1 

?/p>

      

人,?/p>

      

?/p>

 

7.2 

发病年龄(岁):成人

      

人,儿童

      

?/p>

 

7.3 

病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定?/p>

                             

7.4 

疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有??/p>

         

7.5 

周围临近地区(或单位)有无类似疫?/p>

                          

8.

 

该地区(或单位)过去有无类似病例发生?/p>

 

有?/p>

 

无?/p>

 

时间及发病人?/p>

              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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各类传染病流调表(? - 百度文库
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- 1 - 

举例

 

饮食状况个案调查?/p>

 

     1. 

姓名

          

性别

        

年龄(岁?/p>

          

患病:是、否

  

     2. 

在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,?/p>

      

吃过者,打“×”)

  

        

食品名称

 

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     3. 

在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品?

 

请列出①

             

?/p>

            

?/p>

             

     4. 

在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品?

 

请列出①

             

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     5. 

就餐时,您是否发现有异味或变质的食品?/p>

 

有、无?/p>

 

如发现有异味或变质食品,?/p>

      

列出该食品的名称?/p>

            

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     6. 

对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?

 

(上述三种情况,?/p>

    

属于哪一种,请在上面打“√”来表示?/p>

 

 

一般情况资料收集表

 

1.

 

暴发点名称(地区或单位)

                                            

2.

 

暴发点总人口数

          

,男

          

人,?/p>

          

?/p>

 

3.

 

人口构成(根据需要分年龄组)

                                            

4.

 

首例病人出现时间

    

?/p>

    

?/p>

    

日,报告时间

    

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日,开始调查处?/p>

时间

    

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?/p>

    

?/p>

 

5.

 

截止到本次调查时已发生病例数

         

人,死亡

        

?/p>

 

6.

 

发病升高时间

    

?/p>

    

日,发病人数

        

?/p>

 

7.

 

本次暴发疫情分布情况

 

7.1 

?/p>

      

人,?/p>

      

?/p>

 

7.2 

发病年龄(岁):成人

      

人,儿童

      

?/p>

 

7.3 

病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定?/p>

                             

7.4 

疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有??/p>

         

7.5 

周围临近地区(或单位)有无类似疫?/p>

                          

8.

 

该地区(或单位)过去有无类似病例发生?/p>

 

有?/p>

 

无?/p>

 

时间及发病人?/p>

              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



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