- 1 -
举例
饮食状况个案调查?/p>
1.
姓名
性别
年龄(岁?/p>
患病:是、否
2.
在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,?/p>
吃过者,打“×”)
食品名称
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?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
3.
在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品?
请列出①
?/p>
?/p>
4.
在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品?
请列出①
?/p>
?/p>
5.
就餐时,您是否发现有异味或变质的食品?/p>
有、无?/p>
如发现有异味或变质食品,?/p>
列出该食品的名称?/p>
?/p>
?/p>
6.
对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?
(上述三种情况,?/p>
属于哪一种,请在上面打“√”来表示?/p>
一般情况资料收集表
1.
暴发点名称(地区或单位)
2.
暴发点总人口数
,男
人,?/p>
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3.
人口构成(根据需要分年龄组)
4.
首例病人出现时间
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?/p>
日,报告时间
?/p>
?/p>
日,开始调查处?/p>
时间
?/p>
?/p>
?/p>
5.
截止到本次调查时已发生病例数
人,死亡
?/p>
6.
发病升高时间
?/p>
日,发病人数
?/p>
7.
本次暴发疫情分布情况
7.1
?/p>
人,?/p>
?/p>
7.2
发病年龄(岁):成人
人,儿童
?/p>
7.3
病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定?/p>
7.4
疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有??/p>
7.5
周围临近地区(或单位)有无类似疫?/p>
8.
该地区(或单位)过去有无类似病例发生?/p>
有?/p>
无?/p>
时间及发病人?/p>