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新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表

 

姓名

 

 

性别

 

 

人员类别

 

退休、离?/p>

 

 

出生年月

 

 

参保单位

 

 

社会

 

保障?/p>

 

 

离、退休时

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联系电话

 

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地址

 

省市区(县)镇(乡)街(村)

 

登记类型

 

异地安置()长期异地居住()

 

代办?/p>

 

姓名

 

 

电话

 

 

证件号码

 

 

定点?/p>

 

疗结?/p>

 

定点医疗机构

(盖章)

 

名称

 

 

联系?/p>

 

 

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定点医疗机构

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名称

 

 

联系?/p>

 

 

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定点医疗机构

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名称

 

 

联系?/p>

 

 

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居住地医疗保险经办机构盖?/p>

 

年月?/p>

 

参保地医疗保险经办机构盖?/p>

 

年月?/p>

 

备注

 

1

、本表一式两份,一份留参保地医疗保险经办机构存档,一份参保人员留作报销凭据?/p>

 

2

、本登记表自备案之日起生效,参保人员决定去外地长期居住,在没有生病住院前,需提前完成

异地安置

/

长期居外的申报备案?/p>

 

3

、长期居外:备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行,满一年的可自动转为异地安置;?

期居外办理第一年,住院报销起伏?/p>

2000

元?/p>

 

4

、异地居住期间,参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药

店的费用,否则长期居外备案手续自动终止?/p>

 

5

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长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委?/p>

/

居委会和长期居外所在地的派出所居住证明

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新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表

 

姓名

 

 

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退休、离?/p>

 

 

出生年月

 

 

参保单位

 

 

社会

 

保障?/p>

 

 

离、退休时

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定点?/p>

 

疗结?/p>

 

定点医疗机构

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定点医疗机构

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联系?/p>

 

 

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居住地医疗保险经办机构盖?/p>

 

年月?/p>

 

参保地医疗保险经办机构盖?/p>

 

年月?/p>

 

备注

 

1

、本表一式两份,一份留参保地医疗保险经办机构存档,一份参保人员留作报销凭据?/p>

 

2

、本登记表自备案之日起生效,参保人员决定去外地长期居住,在没有生病住院前,需提前完成

异地安置

/

长期居外的申报备案?/p>

 

3

、长期居外:备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行,满一年的可自动转为异地安置;?

期居外办理第一年,住院报销起伏?/p>

2000

元?/p>

 

4

、异地居住期间,参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药

店的费用,否则长期居外备案手续自动终止?/p>

 

5

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长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委?/p>

/

居委会和长期居外所在地的派出所居住证明

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居住地医疗保险经办机构盖?/p>

 

年月?/p>

 

参保地医疗保险经办机构盖?/p>

 

年月?/p>

 

备注

 

1

、本表一式两份,一份留参保地医疗保险经办机构存档,一份参保人员留作报销凭据?/p>

 

2

、本登记表自备案之日起生效,参保人员决定去外地长期居住,在没有生病住院前,需提前完成

异地安置

/

长期居外的申报备案?/p>

 

3

、长期居外:备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行,满一年的可自动转为异地安置;?

期居外办理第一年,住院报销起伏?/p>

2000

元?/p>

 

4

、异地居住期间,参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药

店的费用,否则长期居外备案手续自动终止?/p>

 

5

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长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委?/p>

/

居委会和长期居外所在地的派出所居住证明

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新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表格模?- 百度文库
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居住地医疗保险经办机构盖?/p>

 

年月?/p>

 

参保地医疗保险经办机构盖?/p>

 

年月?/p>

 

备注

 

1

、本表一式两份,一份留参保地医疗保险经办机构存档,一份参保人员留作报销凭据?/p>

 

2

、本登记表自备案之日起生效,参保人员决定去外地长期居住,在没有生病住院前,需提前完成

异地安置

/

长期居外的申报备案?/p>

 

3

、长期居外:备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行,满一年的可自动转为异地安置;?

期居外办理第一年,住院报销起伏?/p>

2000

元?/p>

 

4

、异地居住期间,参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药

店的费用,否则长期居外备案手续自动终止?/p>

 

5

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长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委?/p>

/

居委会和长期居外所在地的派出所居住证明

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