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新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表
姓名
性别
人员类别
退休、离?/p>
出生年月
参保单位
社会
保障?/p>
离、退休时
?/p>
联系电话
(座机)
联系电话
(手机)
现居住地
地址
省市区(县)镇(乡)街(村)
登记类型
异地安置()长期异地居住()
代办?/p>
姓名
电话
证件号码
定点?/p>
疗结?/p>
定点医疗机构
(盖章)
名称
联系?/p>
联系电话
定点医疗机构
(盖章)
名称
联系?/p>
联系电话
定点医疗机构
(盖章)
名称
联系?/p>
联系电话
居住地医疗保险经办机构盖?/p>
年月?/p>
参保地医疗保险经办机构盖?/p>
年月?/p>
备注
1
、本表一式两份,一份留参保地医疗保险经办机构存档,一份参保人员留作报销凭据?/p>
2
、本登记表自备案之日起生效,参保人员决定去外地长期居住,在没有生病住院前,需提前完成
异地安置
/
长期居外的申报备案?/p>
3
、长期居外:备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行,满一年的可自动转为异地安置;?
期居外办理第一年,住院报销起伏?/p>
2000
元?/p>
4
、异地居住期间,参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药
店的费用,否则长期居外备案手续自动终止?/p>
5
?/p>
长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委?/p>
/
居委会和长期居外所在地的派出所居住证明
(必