受种者姓名:
b
型流感嗜血杆菌
(Hib)
结合疫苗预防接种知情同意?/p>
(
?/p>
1
?/p>
)
b
型流感嗜血杆菌(简?/p>
Hib
)是引起
5
岁以下(特别?/p>
2
周岁内)婴幼儿侵袭性感染的重要?/p>
病菌,主要引起脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎及会厌炎等疾病?/p>
Hib
疾病主要通过呼吸道飞
沫和手直接接触而传播?/p>
接种
Hib
疫苗是预?/p>
Hib
疾病最有效的措施。疾病监测研究证实:在广泛应?/p>
Hib
结合疫苗?/p>
国家?/p>
Hib
疾病的发生率明显降低,目前全球已?/p>
179
个国家将
Hib
疫苗纳入国家免疫规划?/p>
【疫苗品种?/p>
b
型流感嗜血杆菌结合疫苗?/p>
【作用】用于预?/p>
Hib
引起的侵袭性感染?/p>
【接种对象及程序?/p>
1.5
月龄?/p>
5
岁人群(不同厂家?/p>
Hib
疫苗接种起始月龄略有不同?/p>
?/p>
常见接种程序?/p>
6
月龄内间?/p>
1
?/p>
2
个月接种
3
剂,出生后第二年加强接种
1
剂;
6
?/p>
12
月龄接种
2
剂,每剂间隔
1
?/p>
2
个月,出生后第二年加强接?/p>
1
剂;
1
?/p>
5
岁时接种
1
剂?/p>
【接种方式】肌肉注射,严禁静脉注射?/p>
【不良反应】较为常见的局部反应为接种局部触痛、红斑或硬结;全身反应以发热、嗜睡、异常哭
闹最为常见,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系,进行对症治疗。罕
见免疫系统、神经系统病症等严重异常反应?/p>
【接种禁忌】己知对疫苗中任一组份过敏者,或既往接种
Hib
结合疫苗过敏者;患急性疾病、严?/p>
慢性疾病、慢性疾病的急性发作期;患严重心脏疾病、高血压;患肝脏疾病、肾脏疾病者不能接种?/p>
急性严重发热性疾病患者应推迟接种,轻度非发热性感染不属于接种禁忌?/p>
【注意事项】接种后留观
30
分钟:如出现轻微反应,一般不需要特殊处理,可电话咨询接种单位,
必要时可赴医院诊治?/p>
根据《疫苗流通和预防接种管理条例?/p>
,本疫苗属于收费疫苗,由群众知情自愿自费接种?/p>
为了保证安全有效地接种,请向医务人员提供你的下列信息?/p>
----------------------------------------------------
本栏由医生填?/p>
---------------------------------------------------
根据你提供的信息和目前的健康状况,您此次
Hib
结合疫苗接种
○可以接?/p>
○不可以接种
填表医生?/p>
接种日期?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
联系电话?/p>
?/p>
接种单位(盖章)
?/p>
-----------------------------------------------
本栏由儿童家长填写填?/p>
---------------------------------------------
本人对上述信息已了解,提供资料属?/p>
受种者或监护人签名:
监护人与受种者的关系:○母亲
○父?/p>
○其他(请注明)
填表日期?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
是否患有严重疾病?如有请注明
?/p>
是否发热?/p>
?/p>
是否有过敏史
?
?/p>
是否已满
5
?/p>
?/p>
是否使用免疫抑制剂、激素或免疫球蛋白等药物
?
○是
○否
○是
○否
○是
○否
○是
○否
○是
○否