医疗机构
(组织机构代码:
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医疗付费方式:□
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健康卡号?/p>
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次住?/p>
病案号:
姓名
性别
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1.
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2.
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出生日期
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?/p>
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年龄
国籍
(年龄不?/p>
1
周岁的)
年龄
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新生儿出生体?/p>
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新生儿入院体?/p>
?/p>
出生?/p>
省(区、市?/p>
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籍贯
省(区、市?/p>
?/p>
民族
身份证号
职业
婚姻
?/p>
1.
未婚
2.
已婚
3.
丧偶
4.
离婚
9.
其他
现住址
省(
区?/p>
市)
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?/p>
电话
邮编
户口地址
省(
区?/p>
市)
?/p>
?/p>
邮编
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓?/p>
关系
地址
电话
入院途径
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1.
急诊
2.
门诊
3.
其他医疗机构转入
9.
其他
入院时间
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?/p>
?/p>
?/p>
入院科别
病房
转科科别
出院时间
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
出院科别
病房
实际住院
?/p>
门(急)诊诊?/p>
疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院
病情
出院诊断
疾病编码
入院
病情
主要诊断?/p>
其他诊断?/p>
其他诊断?/p>
入院病情?/p>
1.
有,
2.
临床未确定,
3.
情况不明?/p>
4.
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损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断?/p>
疾病编码
病理?/p>
药物过敏
?/p>
1.
?/p>
2.
有,过敏药物?/p>
死亡患者尸检
?/p>
1.
?/p>
2.
?/p>
血?/p>
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1.A 2.B 3.O 4.AB 5.
不详
6.
未查
Rh
?/p>
1.
?/p>
2.
?/p>
3.
不详
4.
未查
科主?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
主治医师
住院医师
责任护士
进修医师
实习医师
编码?/p>
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?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
1.
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2.
?/p>
3.
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