
1
感谢您的参与?/p>
XX
社区居民健康生活基线调查
调查日期?/p>
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?/p>
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一、个人基本信息:
(请你在下划线上填写或在所选项目前?/p>
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上打“√?/p>
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1
、您的性别?/p>
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?/p>
?/p>
?/p>
2
、您的实际年龄:
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0-18
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19-30
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31-45
?/p>
46-60
?/p>
61-80
?/p>
80
以上
3
、您的身?/p>
cm
,您的体?/p>
kg
?/p>
4
、您是否购买医疗保险服务?/p>
?/p>
城乡居民医疗保险
?/p>
城镇职工医疗保险
?/p>
?/p>
5
、您是否患有以下疾病吗?
□无
□心脑血管疾?/p>
□慢性呼吸系统疾?/p>
□糖尿病
□癌?/p>
□其?/p>
二、个人行为部分:
(请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题,在□上打“√?/p>
?/p>
1
、您最近一次健康体检离现在有多长时间?/p>
?/p>
30
天内
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1-6
个月
?/p>
7-12
?/p>
?/p>
?/p>
一年半以前
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从未体检?/p>
2
、您多长时间测一次血压:
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一?/p>
?/p>
2
个月
?/p>
半年
?/p>
一?/p>
?/p>
从未测过
3
、您的口味如何:
?/p>
喜欢清淡的饮?/p>
?/p>
差不多,不咸也不?/p>
?/p>
喜欢吃的咸一?/p>
4
、你进行体育锻炼的情况是?/p>
?/p>
每周定时定量运动
?/p>
只偶尔做做运?/p>
?/p>
从不运动
5
、个人吸烟情况是?/p>
?/p>
从不吸烟或已戒烟
?/p>
偶尔吸烟
?/p>
有烟?/p>
6
、若吸烟,日常平均每日吸烟数量有多少?/p>
?/p>
偶尔几根
?/p>
一包左?/p>
?/p>
一至两?/p>
?/p>
两包以上
7
、有人在您面前吸烟您通常怎么做:
?/p>
享受二手?/p>
?/p>
听之任之
?/p>
自己躲开
?/p>
劝阻吸烟?/p>
8
、您平常主要通过哪种途径获取健康卫生知识?/p>
?/p>
电视广播
?/p>
微信朋友?/p>
?/p>
社区宣传
三、社区健康卫生情况:
(请你在下划线上填写或在所选项目前?/p>
?/p>
上打“√?/p>
?/p>
1
、您家据您最近的医疗点(医院、社区卫生服务站等)距离为:
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0-1
公里
?/p>
1-3
公里
?/p>
3-5km
?/p>
5
公里以上
2
、您对社区卫生服务机构的了解程度如何?/p>
?/p>
很清?/p>
?/p>
清楚
?/p>
知道一?/p>
?/p>
不了?/p>
3
、对社区卫生健康方面的工作满意度如何?/p>
?/p>
非常满意
?/p>
满意
?/p>
基本满意
?/p>
不满意,因为