民航事故原因及案例分?/p>
2001
?/p>
10
?/p>
8
日米?/p>
/
利那特机场发生飞机相撞事故后?/p>
机场管理者因为在长达
6
年的时间里未安装已购置的雷达?/p>
备等管理责任而被判刑
事件经过如下?/p>
3983
航班保持
9000
米通过黄城导航台管
制员依据管制移交协议在距离交接点
P09
?/p>
77
公里提前?/p>
波;
两分钟后?/p>
相对飞行?/p>
8056
航班保持
8400
米高度在通过
P09
后联系该区调,管制员指挥
8056
上升高度?/p>
9600
米?/p>
8056
上升以及管制员指令避让的过程中,
两航班最小间隔减
小到相对
13
公里、高度差
220
米,构成事故征候?/p>
20100605 090342A
制造?/p>
行业环境
政府机构
调查机构
ICAO
协会
公司环境
?/p>
管理
?/p>
文化
?/p>
知识
?/p>
技?/p>
?/p>
能力
工作环境
?/p>
设施
?/p>
设计
?/p>
工具
?/p>
文件
?/p>
时间压力
政府
媒体
惯例
文化
其它
行业结构
…?
我们用组织事故理?/p>
?/p>
Reason
模型对此事故案例进行