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民航事故原因及案例分?/p>

 

 

2001

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10

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8

日米?/p>

/

利那特机场发生飞机相撞事故后?/p>

机场管理者因为在长达

6

年的时间里未安装已购置的雷达?/p>

备等管理责任而被判刑

 

事件经过如下?/p>

3983

航班保持

9000

米通过黄城导航台管

制员依据管制移交协议在距离交接点

P09

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77

公里提前?/p>

波;

两分钟后?/p>

相对飞行?/p>

8056

航班保持

8400

米高度在通过

P09

后联系该区调,管制员指挥

8056

上升高度?/p>

9600

米?/p>

8056

上升以及管制员指令避让的过程中,

两航班最小间隔减

小到相对

13

公里、高度差

220

米,构成事故征候?/p>

 

20100605 090342A

制造?/p>

行业环境

政府机构

调查机构

ICAO

协会

公司环境

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管理

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文化

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知识

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技?/p>

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能力

工作环境

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设施

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设计

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工具

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文件

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时间压力

政府

媒体

惯例

文化

其它

行业结构

…?

 

 

我们用组织事故理?/p>

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Reason

模型对此事故案例进行

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日米?/p>

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利那特机场发生飞机相撞事故后?/p>

机场管理者因为在长达

6

年的时间里未安装已购置的雷达?/p>

备等管理责任而被判刑

 

事件经过如下?/p>

3983

航班保持

9000

米通过黄城导航台管

制员依据管制移交协议在距离交接点

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77

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相对飞行?/p>

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航班保持

8400

米高度在通过

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后联系该区调,管制员指挥

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上升高度?/p>

9600

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上升以及管制员指令避让的过程中,

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小到相对

13

公里、高度差

220

米,构成事故征候?/p>

 

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行业环境

政府机构

调查机构

ICAO

协会

公司环境

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管理

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文化

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年的时间里未安装已购置的雷达?/p>

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航班保持

9000

米通过黄城导航台管

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77

公里提前?/p>

波;

两分钟后?/p>

相对飞行?/p>

8056

航班保持

8400

米高度在通过

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后联系该区调,管制员指挥

8056

上升高度?/p>

9600

米?/p>

8056

上升以及管制员指令避让的过程中,

两航班最小间隔减

小到相对

13

公里、高度差

220

米,构成事故征候?/p>

 

20100605 090342A

制造?/p>

行业环境

政府机构

调查机构

ICAO

协会

公司环境

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管理

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文化

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知识

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工作环境

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时间压力

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其它

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民航事故原因及案例分?- 百度文库
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机场管理者因为在长达

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备等管理责任而被判刑

 

事件经过如下?/p>

3983

航班保持

9000

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P09

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77

公里提前?/p>

波;

两分钟后?/p>

相对飞行?/p>

8056

航班保持

8400

米高度在通过

P09

后联系该区调,管制员指挥

8056

上升高度?/p>

9600

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上升以及管制员指令避让的过程中,

两航班最小间隔减

小到相对

13

公里、高度差

220

米,构成事故征候?/p>

 

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制造?/p>

行业环境

政府机构

调查机构

ICAO

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公司环境

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管理

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