亳州市社会保障卡数据采集?
制表单位?/p>
亳州市人力资源和社会保障局
登记表编?/p>
个人编号
所属市县区
单位
(村
/
社区?/p>
编号
单位
(村?/p>
/
社区?/p>
名称
申请人基本资?/p>
资料更正?/p>
*
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?/p>
姓名扩展
*
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?/p>
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照片正确
*
证件类型
□居民身份证
□护?/p>
□户口本
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无照片或照片不正
确则自行粘贴纸质?/p>
片在上方制定位置
*
证件号码
*
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?/p>
以下资料由申请人填写
(
仅用于为持卡人提供服?/p>
)
注明?/p>
*
”的栏位为必填项,其他为选填项?/p>
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?/p>
?/p>
?/p>
(县?/p>
?/p>
?/p>
发证机关
*
证件有效?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
*
户籍所在地
*
联系方式
固定电话?/p>
手机号码?/p>
*
联系地址
□住宅地址
:
□单位地址
:
*
参保类型
城镇职工?/p>
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养?/p>
?/p>
医疗
?/p>
工伤
?/p>
失业
?/p>
生育?/p>
居民医疗
新农?/p>
*
工种特长
营销
本表采集和填写的内容已经本人核对,正确无误,所提供
的身份证明材料真实有效,如有虚假由本人负责?/p>
申领人签?/p>
:
?/p>
?/p>
?/p>
经审核,以上资料真实无误
(
经办单位盖章确认
)