护理文书书写
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分?/p>
护理质量的高低直接影响着医疗质量?/p>
护理
文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程,也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平?/p>
在法律、法规不断完善,全民法制意识不断提高,科学技术不断发展的今天?/p>
规范护理
文书书写?/p>
提高护士的护理文书书写水平,
对保护护患双方的合法权利?/p>
促进护理学科的发
展有着十分重要的意义?/p>
本规范依据《病历书写规范?/p>
?/p>
《医疗机构病历管理规定》及国家有关法律、法规、规?/p>
制订?/p>
全省各级各类医疗机构中的护理人员?/p>
都应以实事求是、高度负责的态度?/p>
严格执行
本规范,认真做好护理文书书写工作?/p>
第一?/p>
总则
一?/p>
护理文书书写基本概念
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字?/p>
符号?/p>
图表等资料的总和?/p>
是护?/p>
人员科学的思维方式和业务水平的具体体现?/p>
是病历的重要组成部分?/p>
护士应在整体护理?/p>
践中,运用护理程序,全面评估患者生理、心理、社会文化等方面状况,针对患者存在的?/p>
康问题,采取各种护理措施,实施治疗,
以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的?/p>
的,并在此过程中归纳、整理、记录有关资料,完成护理文书书写?/p>
护理文书主要包括体温单?/p>
医嘱单?/p>
一般患者护理记录?/p>
危重患者护理记录?/p>
手术护理
记录等?/p>
二?/p>
护理文书书写基本要求
1.
护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整?/p>
2.
护理文书除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写?/p>
3.
护理文书书写应使用中文和医学术语?/p>
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状?/p>
?/p>
征、疾病名称等可以使用外文?/p>
4.
护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确?
书写过程中出现错字时?/p>
应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,
不得采用刮?/p>
粘?/p>
涂等方法掩盖或去除原来的字迹?/p>
5.
护理文书应按照规定的格式和内容书写,避免重复,并由相应的护理人员签名?/p>
实习期或试用期护理人员书写的护理文书?/p>
必须经过本科室具有执业资格并经注册的?