呼吸机相关性肺炎:
抗生素治疗,
24
小时是分水岭
,
呼吸机相关性肺炎(
VAP
)是医院内获得性肺炎最常见的类型之一。美国疾病控制中心提
出,
VAP
是经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管?/p>
48
h
以内,所发生的肺
实质的感染?/p>
文献报道?/p>
国外
VAP
发生率高?/p>
70%
?/p>
死亡率高?/p>
50%
?/p>
69%
?/p>
国内报道?/p>
VAP
发生率为
43.1%
,死亡率?/p>
51.6%
。及时的诊断和治疗,对于挽救患者的生命,改善患者预
后有十分重要的作用?/p>
对于重症患者,要立即进行经验性抗菌治疗,是在
24h
以内还是?/p>
24h
以外使用抗生素,
预后将有显著性差?/p>
机械通气的主要目的是通过提高氧输送,改善内环境与保护机体机能,以避免多器官功?/p>
不全综合征的发生?/p>
与此同时?/p>
随着人工气道的建立,不论是有创或是无创的气管插管,均
有较高的感染医院获得性肺炎的风险?/p>
由于机械通气所致的医院获得性肺炎,
即为呼吸机相
关性肺?/p>
(ventilator associated pneumonia
?/p>
VAP)
?/p>
1
诊断标准和病原菌
根据中华医学会呼吸病分会制定?/p>
《医院获得性肺炎诊断和治疗指南?/p>
?/p>
VAP
的诊断包括以
下几点:使用机械通气
48 h
以上、撤机拔?/p>
48 h
内,胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴
影,查体肺部闻及湿性啰音,血常规白细?/p>
10
×
109/L
,体温在
37.5
℃以上,呼吸道有脓?/p>
分泌物,可找到病原菌?/p>
广东医学院附属医院呼吸内科主任梁标教授指出,目前最为先进的诊断手段是防污染样本
毛刷吸引物定量培养,
但此检查价格较为昂贵,
一般是在患者经济允许的情况下进行?/p>
支气
管肺泡灌洗回收的灌洗液定量培养确诊率亦较高?/p>
经人工气道吸引的分泌物和痰标本的定量
/
半定量培养目前较为常用。如果连续分离到相同细菌一定浓?/p>
2
次以上,亦可认为是感?/p>
病原体?/p>
?/p>
VAP
中,革兰阴性杆菌为主要致病菌,其中又以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜?/p>
假单胞菌及大肠杆菌最为常见;
另外流感嗜血杆菌与沙雷菌等也?/p>
VAP
的致病菌?/p>
引起
VAP
病原学改变的主要因素,是机械通气的时间及是否使用抗生素。①通常情况下,早发?/p>
VAP
且之前未使用抗生素的患者,
多由肺炎链球菌?/p>
甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和卡他莫?/p>
菌等为核心致病菌;②迟发?/p>
VAP
,特别是长时间使用过广谱抗生素的患者,则多以鲍曼不
动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及
MRSA
为主要致病菌;③另有一些病?/p>
中,存在着革兰阴性和革兰阳性杆菌的混合感染?/p>
2
经验性治疗应尽早进行
梁标教授认为,一些重症、或者是伴有高热、脓毒血症的
VAP
患者,要立即进行经验性抗
菌治疗,因为有研究表明在
24h
以内和在
24h
以外使用抗生素治疗预后有显著性差异。?/p>
得注意的是,
首先要加强人工气道的湿化和痰液的引流?/p>
在应用抗生素治疗前,
应该留取?/p>
本做细菌培养和药敏试验,
同时应立即开始经验性选择抗生素治疗,
并考虑患者的基础情况?/p>
既往使用抗生素的情况及持续机械通气的时间等。另外及时正确的应用抗菌药物,是治疗
VAP
的关键。此外,本地区、本医疗机构细菌的耐药情况,也是需要考虑的一大因素?/p>
3
四点判断经验性治疗有效?/p>