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医疗机构

                    

(组织机构代码:□□□□□□□□-□?/p>

 

医疗付费方式:□

                   

        

健康卡号?/p>

                                

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次住?/p>

                 

病案号:

 

姓名

 

               

 

性别

 

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出生日期

       

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年龄

        

国籍

        

(年龄不?/p>

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周岁的)

 

年龄

       

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新生儿出生体?/p>

        

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新生儿入院体?/p>

       

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出生?/p>

               

省(区、市?/p>

      

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籍贯

       

省(区、市?/p>

    

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民族

            

身份证号

 

                                    

职业

           

婚姻

 

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 1.

未婚

 2.

已婚

 3.

丧偶

4.

离婚

 9.

其他

 

现住址

              

省(区、市?/p>

     

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电话

                 

邮编

                 

户口地址

            

省(区、市?/p>

     

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邮编

                

 

工作单位及地址

                                       

单位电话

                 

邮编

                 

联系人姓?/p>

            

关系

            

地址

                                    

电话

                 

入院途径

 

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 1.

急诊

  2.

门诊

  3.

其他医疗机构转入名称

_____________  9.

其他

                          

入院时间

          

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入院科别

        

病房

             

转科科别

            

出院时间

   

      

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出院科别

        

病房

          

   

实际住院

        

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门(急)诊诊?/p>

                                 

疾病编码

                 

入院情况

 

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1 

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一?/p>

 

入院诊断

                                       

疾病编码

              

主要诊断确诊日期

      

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住院期间是否告病危或病重

 

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 1.

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 2.

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出院诊断

 

疾病

编码

 

入院

病情

 

出院

情况

 

出院诊断

 

疾病

编码

 

入院

病情

 

出院

情况

 

主要诊断?/p>

 

 

 

 

其他诊断?/p>

 

 

 

 

其他诊断?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

入院病情?/p>

1.

有,

2.

临床未确定,

3.

情况不明?/p>

4.

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出院情况?/p>

1.

治愈?/p>

2.

好转?/p>

3.

未愈?/p>

4.

死亡?/p>

5.

其他

 

损伤、中毒的外部原因

                                                 

疾病编码

                         

病理诊断?/p>

                                    

疾病编码

            

 

病理?/p>

            TNM

分期

          

药物过敏

 

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1.

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 2.

有,过敏药物?/p>

           

                          

死亡患者尸检

 

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 1.

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  2.

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血?/p>

 

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 1.A  2.B  3.

O

  4.AB  5.

不详

  6.

未查

  

Rh 

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   1.

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 2.

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 3.

不详

 4.

未查

 

 

随诊

   

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 1.

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  2.

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随诊期限

 

      

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主任

(

副主

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)

医师

          

主诊医师

          

主治医师

          

住院医师

           

责任护士

           

进修医师

                

实习医师

          

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医疗机构

                    

(组织机构代码:□□□□□□□□-□?/p>

 

医疗付费方式:□

                   

        

健康卡号?/p>

                                

?/p>

    

次住?/p>

                 

病案号:

 

姓名

 

               

 

性别

 

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 1.

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 2.

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出生日期

       

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年龄

        

国籍

        

(年龄不?/p>

1

周岁的)

 

年龄

       

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新生儿出生体?/p>

        

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新生儿入院体?/p>

       

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出生?/p>

               

省(区、市?/p>

      

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籍贯

       

省(区、市?/p>

    

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民族

            

身份证号

 

                                    

职业

           

婚姻

 

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 1.

未婚

 2.

已婚

 3.

丧偶

4.

离婚

 9.

其他

 

现住址

              

省(区、市?/p>

     

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电话

                 

邮编

                 

户口地址

            

省(区、市?/p>

     

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邮编

                

 

工作单位及地址

                                       

单位电话

                 

邮编

                 

联系人姓?/p>

            

关系

            

地址

                                    

电话

                 

入院途径

 

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 1.

急诊

  2.

门诊

  3.

其他医疗机构转入名称

_____________  9.

其他

                          

入院时间

          

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入院科别

        

病房

             

转科科别

            

出院时间

   

      

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出院科别

        

病房

          

   

实际住院

        

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门(急)诊诊?/p>

                                 

疾病编码

                 

入院情况

 

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1 

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一?/p>

 

入院诊断

                                       

疾病编码

              

主要诊断确诊日期

      

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住院期间是否告病危或病重

 

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 1.

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出院诊断

 

疾病

编码

 

入院

病情

 

出院

情况

 

出院诊断

 

疾病

编码

 

入院

病情

 

出院

情况

 

主要诊断?/p>

 

 

 

 

其他诊断?/p>

 

 

 

 

其他诊断?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

入院病情?/p>

1.

有,

2.

临床未确定,

3.

情况不明?/p>

4.

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出院情况?/p>

1.

治愈?/p>

2.

好转?/p>

3.

未愈?/p>

4.

死亡?/p>

5.

其他

 

损伤、中毒的外部原因

                                                 

疾病编码

                         

病理诊断?/p>

                                    

疾病编码

            

 

病理?/p>

            TNM

分期

          

药物过敏

 

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1.

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 2.

有,过敏药物?/p>

           

                          

死亡患者尸检

 

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 1.

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血?/p>

 

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 1.A  2.B  3.

O

  4.AB  5.

不详

  6.

未查

  

Rh 

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   1.

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 3.

不详

 4.

未查

 

 

随诊

   

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 1.

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  2.

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随诊期限

 

      

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主任

(

副主

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)

医师

          

主诊医师

          

主治医师

          

住院医师

           

责任护士

           

进修医师

                

实习医师

          

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医疗机构

                    

(组织机构代码:□□□□□□□□-□?/p>

 

医疗付费方式:□

                   

        

健康卡号?/p>

                                

?/p>

    

次住?/p>

                 

病案号:

 

姓名

 

               

 

性别

 

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 1.

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 2.

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出生日期

       

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年龄

        

国籍

        

(年龄不?/p>

1

周岁的)

 

年龄

       

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新生儿出生体?/p>

        

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新生儿入院体?/p>

       

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出生?/p>

               

省(区、市?/p>

      

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籍贯

       

省(区、市?/p>

    

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民族

            

身份证号

 

                                    

职业

           

婚姻

 

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 1.

未婚

 2.

已婚

 3.

丧偶

4.

离婚

 9.

其他

 

现住址

              

省(区、市?/p>

     

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电话

                 

邮编

                 

户口地址

            

省(区、市?/p>

     

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邮编

                

 

工作单位及地址

                                       

单位电话

                 

邮编

                 

联系人姓?/p>

            

关系

            

地址

                                    

电话

                 

入院途径

 

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 1.

急诊

  2.

门诊

  3.

其他医疗机构转入名称

_____________  9.

其他

                          

入院时间

          

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入院科别

        

病房

             

转科科别

            

出院时间

   

      

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出院科别

        

病房

          

   

实际住院

        

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门(急)诊诊?/p>

                                 

疾病编码

                 

入院情况

 

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1 

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 2 

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 3 

一?/p>

 

入院诊断

                                       

疾病编码

              

主要诊断确诊日期

      

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住院期间是否告病危或病重

 

?/p>

 1.

?/p>

 2.

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出院诊断

 

疾病

编码

 

入院

病情

 

出院

情况

 

出院诊断

 

疾病

编码

 

入院

病情

 

出院

情况

 

主要诊断?/p>

 

 

 

 

其他诊断?/p>

 

 

 

 

其他诊断?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

入院病情?/p>

1.

有,

2.

临床未确定,

3.

情况不明?/p>

4.

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出院情况?/p>

1.

治愈?/p>

2.

好转?/p>

3.

未愈?/p>

4.

死亡?/p>

5.

其他

 

损伤、中毒的外部原因

                                                 

疾病编码

                         

病理诊断?/p>

                                    

疾病编码

            

 

病理?/p>

            TNM

分期

          

药物过敏

 

?/p>

1.

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 2.

有,过敏药物?/p>

           

                          

死亡患者尸检

 

?/p>

 1.

?/p>

  2.

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血?/p>

 

?/p>

 1.A  2.B  3.

O

  4.AB  5.

不详

  6.

未查

  

Rh 

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   1.

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 2.

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 3.

不详

 4.

未查

 

 

随诊

   

?/p>

 1.

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  2.

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随诊期限

 

      

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主任

(

副主

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)

医师

          

主诊医师

          

主治医师

          

住院医师

           

责任护士

           

进修医师

                

实习医师

          

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医疗机构

                    

(组织机构代码:□□□□□□□□-□?/p>

 

医疗付费方式:□

                   

        

健康卡号?/p>

                                

?/p>

    

次住?/p>

                 

病案号:

 

姓名

 

               

 

性别

 

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 1.

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 2.

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出生日期

       

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年龄

        

国籍

        

(年龄不?/p>

1

周岁的)

 

年龄

       

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新生儿出生体?/p>

        

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新生儿入院体?/p>

       

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出生?/p>

               

省(区、市?/p>

      

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籍贯

       

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民族

            

身份证号

 

                                    

职业

           

婚姻

 

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 1.

未婚

 2.

已婚

 3.

丧偶

4.

离婚

 9.

其他

 

现住址

              

省(区、市?/p>

     

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电话

                 

邮编

                 

户口地址

            

省(区、市?/p>

     

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邮编

                

 

工作单位及地址

                                       

单位电话

                 

邮编

                 

联系人姓?/p>

            

关系

            

地址

                                    

电话

                 

入院途径

 

?/p>

 1.

急诊

  2.

门诊

  3.

其他医疗机构转入名称

_____________  9.

其他

                          

入院时间

          

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入院科别

        

病房

             

转科科别

            

出院时间

   

      

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出院科别

        

病房

          

   

实际住院

        

?/p>

 

门(急)诊诊?/p>

                                 

疾病编码

                 

入院情况

 

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1 

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 2 

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一?/p>

 

入院诊断

                                       

疾病编码

              

主要诊断确诊日期

      

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住院期间是否告病危或病重

 

?/p>

 1.

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 2.

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出院诊断

 

疾病

编码

 

入院

病情

 

出院

情况

 

出院诊断

 

疾病

编码

 

入院

病情

 

出院

情况

 

主要诊断?/p>

 

 

 

 

其他诊断?/p>

 

 

 

 

其他诊断?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

入院病情?/p>

1.

有,

2.

临床未确定,

3.

情况不明?/p>

4.

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出院情况?/p>

1.

治愈?/p>

2.

好转?/p>

3.

未愈?/p>

4.

死亡?/p>

5.

其他

 

损伤、中毒的外部原因

                                                 

疾病编码

                         

病理诊断?/p>

                                    

疾病编码

            

 

病理?/p>

            TNM

分期

          

药物过敏

 

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1.

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 2.

有,过敏药物?/p>

           

                          

死亡患者尸检

 

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 1.

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  2.

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血?/p>

 

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 1.A  2.B  3.

O

  4.AB  5.

不详

  6.

未查

  

Rh 

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   1.

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 2.

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 3.

不详

 4.

未查

 

 

随诊

   

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 1.

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  2.

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随诊期限

 

      

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主任

(

副主

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)

医师

          

主诊医师

          

主治医师

          

住院医师

           

责任护士

           

进修医师

                

实习医师

          

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