闄勫綍6,鍒堕�犲晢鍛ㄦ湡姹囨�昏〃鏍煎紡ANNEX-6-Manufcature's OERIODIC SUMMARY REPORT FORM MEDDEV 2.121-rev8 - 鐧惧害鏂囧簱

鏂板缓

涓婁紶

棣栭〉

鍔╂墜

鏈�杩?/div>

璧勬枡搴?/div>

宸ュ叿

ANNEX-6-Mnufacture

鈥?/p>

s PERIODIC SUMMARY REPORT FORM 

REPORT FORM 

Manufacture

鈥?/p>

s Periodic Summary Report(PSR) 

Medical Devices Vigilance System(MEDDEV 2.1/1 rev 8) 

 

1 

琛屾斂淇℃伅

 

Administrative information 

璇ユ姤鍛婂彂閫佺粰鍝�涓�涓荤�″綋灞�锛?/p>

To which NCA(s) is this report being sent? 

 

 

璇ユ姤鍛婄殑鏃堕棿

Date of this report 

 

鍒堕�犲晢鎸囧畾鐨勫弬鑰冨彿鐮?/p>

Reference number assigned by the manufacturer 

 

鍥藉�朵富绠″綋灞�鎸囧畾鐨勬帴鏀惰�呯储寮曞彿鐮?/p>

Reference number assigned by NCA 

鎶ュ憡绫诲瀷

Type of report 

鈻?/p>

 

鍒濆�嬫姤鍛�

Initial report 

鈻?/p>

 

璺熻釜鎶ュ憡

Follow-up report 

鈻?/p>

 

鍖呭惈鍒濆�嬪拰鏈�缁堢殑鑱斿悎鎶ュ憡

Combined Initial and final report 

鈻?/p>

 

鏈�缁堟姤鍛?/p>

Final report 

2 

鎶ュ憡鎻愪氦浜轰俊鎭?/p>

 

Information on submitter of the report 

鍙戦�佷汉韬�浠�

Status of submitter 

鈻?/p>

 

鍒堕�犲晢

Manufacturer 

鈻?/p>

 

EEA 

鍜岀憺澹�鍐呮巿鏉冧唬琛�

Authorised Representative within EEA and Switzerland 

鈻?/p>

 

鍏朵粬锛堣�疯〃鏄庡叾韬�浠斤級

Others: (identify the role) 

3 

鍒堕�犲晢淇℃伅

 

Manufacturer information 

鍚嶇О

Name 

 

鍒堕�犲晢鑱旂郴浜?/p>

Contact name 

 

鍦板潃

Address 

 

閭�鏀跨紪鐮�

 

Postal code 

鍩庡競

City 

鐢佃瘽

Phone 

浼犵湡

Fax 

鐢靛瓙閭�浠�

E-mail 

鍥藉��

Country