龙源期刊?/p>
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落实环节质控,提高病案质?/p>
作者:王宛?/p>
袁秀?/p>
来源:《中国实用医药?/p>
2012
年第
32
?/p>
【摘要】目的通过落实环节质控,提高病案质量。方法建立合理的工作流程,使病案管理
人员通过对每份回收的病案,进行认真的整理、质控,详细检查病案中所存在的不足,及时?/p>
知相关科室医护人员来病案室修改病案,使归档病案更加准确、完整、规范,努力提高病案?/p>
量。结果归档病案质量得到明显提高。结论通过规范化、科学化管理,确保每一份归档病案的
质量?/p>
【关键词】环节质控;
工作流程?/p>
病案?/p>
质量
病案作为医生进行诊断的记录,无论是对医院医疗、教学、科研,还是在出现医疗纠纷时
作为证据,都有不可替代的作用
[1]
。病案管理是指对病案物理性质的管理,即对病案资料的回
收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。是医院科学管理的重要组成部分。它直接?/p>
应医院的医疗救治水平和管理水平,具有广泛的社会效益,而且还是作为司法部门裁定的重?/p>
法律依据。因此,提高病案的管理质量,是每个病案管理人员应有的责任?/p>
1
出院病案中经常存在的问题
1.1
出院病案不能及时得到回收?/p>
1.2
病案质量中存在的问题
1.2.1
病案首页填写的不规范性和不完整性,如患者自然状况未填全、儿科患者填已婚?/p>
入院或出院科室未填、出院情况疗效未填、出院诊断填写不全面、过敏史未填、三级医生未?/p>
名、手术名称未填等?/p>
1.2.2
在主观病历中常出现缺少出院记录、首次病程记录、病程记录不完整,诊断不符合
国际疾病分类标准,无三级医师查房记录、病案记录后不签字,医嘱单漏签字、病案记录不?/p>
字,页码错误等等?/p>
1.2.3
对于手术患者,病案中缺少手术相关记录,如手术或麻醉同意书、麻醉记录、手?/p>
记录、手术安全核查表以及手术护理单等?/p>
1.2.4
有关记录和报告缺失,如医保患者缺医保患者知情同意书,各种特殊操作的告知
书,各种检查报告单的缺失,如心电图、血液或尿液化验单、细菌培养报告单、放射线检查报
告单等?/p>
2
加强病案质量管理