第七ç«?/p>
护理文件书写要求
护理病历是护理文件的重要组成部分。包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单ã€?/p>
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理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则ã€?/p>
1.
符合第一章“病历书写的基本规则和要求â€?/p>
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2.
书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范ã€?/p>
3.
书写应与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾ã€?/p>
4.
护理文件均可采用表格式ã€?/p>
5.
使用电子病历应按电子病历规范要求ã€?/p>
第一èŠ?/p>
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体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别ã€?/p>
科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)
、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温ã€?/p>
呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下ï¼?/p>
1.
使用
蓝黑墨水或碳素墨水笔
填写眉栏各项、包括:姓名、年龄、性别、科别、床号ã€?/p>
入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述ã€?/p>
2.
住院日期首页ç¬?/p>
1
日及跨年度第
1
日需填写“年
-
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-
日â€?/p>
(如ï¼?/p>
2010-01-01
ï¼?/p>
。每é¡?/p>
体温单的ç¬?/p>
1
日及跨月的第
1
日需填写“月
-
日â€?/p>
(如
03-01
ï¼?/p>
,其余只填写日期ã€?/p>