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传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

 

 

 

国标码□□□□□?/p>

    

病例姓名?/p>

                    

病例编码□□□□

 

病例身份证号?/p>

:                 

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

病例所住医院:

                            

住院号:

 

接触者序?/p>

  

□□?/p>

 

1.

一般情况:

 

1.1

姓名?/p>

            

1.2

身份证号?/p>

:                  

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

1.3

性别?/p>

           

⑴男

           

⑵女

                           

?/p>

 

1.4

年龄

(

?/p>

)

?/p>

                                                   

□□

 

1.5

职业?/p>

 

1.5.1

医院工作人员

:

                                              

?/p>

 

⑴医

 

?/p>

  

⑵护

 

?/p>

  

⑶护

 

?/p>

  

⑷检

 

?/p>

 

⑸行政管理人?/p>

  

⑹其?/p>

 

 

 

 

1.5.2

非医院工作者:

                                             

?/p>

 

⑴幼托儿?/p>

  

⑵散居儿?/p>

    

⑶学

 

?/p>

     

⑷教

 

?/p>

    

⑸保育保?/p>

  

⑹餐

 

?/p>

 

?/p>

  

⑺商业服?/p>

    

⑻工

 

?/p>

     

⑼民

 

?/p>

    

⑽农

 

?/p>

  

⑾牧

 

?/p>

 

⑿渔

(

?/p>

)

?/p>

  

⒀干部职员

    

⒁离退人员

  

⒂家务待?/p>

 

⒃其

 

?/p>

 

1.6

现居住地

(

详填

)

?/p>

 

 

?/p>

 

  

?/p>

    

县(区)

 

 

乡(街道?/p>

    

?/p>

 

1.6.1

联系电话

            

1.7

工作单位?/p>

 

 

 

 

 

                                       

1.8

户口所在地

(

详填

)

?/p>

 

 

?/p>

 

  

?/p>

    

县(区)

 

 

乡(街道?/p>

    

?/p>

 

1.9

管理方式:⑴家中隔离观察

  

⑵医疗机构隔离观?/p>

  

⑶留验站等地点隔离观

?/p>

 

 

⑷无隔离观察

                                        

?/p>

 

1.9.1

开始隔离或医学观察的时?/p>

                      

□□□□

/

□□

/

□□

 

1.10

转归

:                                                         

?/p>

 

⑴解除隔?/p>

   

⑵转为疑似病?/p>

   

⑶转为确诊病?/p>

 

⑷脱离隔?/p>

   

⑸失

  

?/p>

         

⑹其?/p>

 

1.10.1

若解除隔离,则解除时间:

                  

□□□□

/

□□

/

□□

 

1.10.2

若转为疑似或确诊病例,则是否隔离治疗

   

⑴是

  

⑵否

           

?/p>

 

(

若否

,

跳转?/p>

2) 

1.10.3

如是,则治疗医院名称

 

 

                  

1.10.4

开始隔离治疗时?/p>

                          

□□□□

/

□□

/

□□

 

2.

可能的接触地点:

 

2.1

?/p>

  

⑴是

  

⑵否

                                                  

?/p>

 

2.2

工作单位

  

⑴是

   

⑵否

                                           

?/p>

 

2.3

学校

   

⑴是

  

⑵否

                                               

?/p>

 

2.4

集体宿舍

  

⑴是

  

⑵否

                                            

?/p>

 

2.5

医院

   

⑴是

  

⑵否

                                               

?/p>

 

2.5.1

若是,则医院名称

 

 

                  

2.6

室内公共场所

  

⑴是

  

⑵否

                                         

?/p>

 

2.7

飞机、火车或轮船

   

⑴是

  

⑵否

                                    

?/p>

 

2.7.1

若是

,

则具体班?/p>

 

 

                  

 

 

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传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

 

 

 

国标码□□□□□?/p>

    

病例姓名?/p>

                    

病例编码□□□□

 

病例身份证号?/p>

:                 

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

病例所住医院:

                            

住院号:

 

接触者序?/p>

  

□□?/p>

 

1.

一般情况:

 

1.1

姓名?/p>

            

1.2

身份证号?/p>

:                  

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

1.3

性别?/p>

           

⑴男

           

⑵女

                           

?/p>

 

1.4

年龄

(

?/p>

)

?/p>

                                                   

□□

 

1.5

职业?/p>

 

1.5.1

医院工作人员

:

                                              

?/p>

 

⑴医

 

?/p>

  

⑵护

 

?/p>

  

⑶护

 

?/p>

  

⑷检

 

?/p>

 

⑸行政管理人?/p>

  

⑹其?/p>

 

 

 

 

1.5.2

非医院工作者:

                                             

?/p>

 

⑴幼托儿?/p>

  

⑵散居儿?/p>

    

⑶学

 

?/p>

     

⑷教

 

?/p>

    

⑸保育保?/p>

  

⑹餐

 

?/p>

 

?/p>

  

⑺商业服?/p>

    

⑻工

 

?/p>

     

⑼民

 

?/p>

    

⑽农

 

?/p>

  

⑾牧

 

?/p>

 

⑿渔

(

?/p>

)

?/p>

  

⒀干部职员

    

⒁离退人员

  

⒂家务待?/p>

 

⒃其

 

?/p>

 

1.6

现居住地

(

详填

)

?/p>

 

 

?/p>

 

  

?/p>

    

县(区)

 

 

乡(街道?/p>

    

?/p>

 

1.6.1

联系电话

            

1.7

工作单位?/p>

 

 

 

 

 

                                       

1.8

户口所在地

(

详填

)

?/p>

 

 

?/p>

 

  

?/p>

    

县(区)

 

 

乡(街道?/p>

    

?/p>

 

1.9

管理方式:⑴家中隔离观察

  

⑵医疗机构隔离观?/p>

  

⑶留验站等地点隔离观

?/p>

 

 

⑷无隔离观察

                                        

?/p>

 

1.9.1

开始隔离或医学观察的时?/p>

                      

□□□□

/

□□

/

□□

 

1.10

转归

:                                                         

?/p>

 

⑴解除隔?/p>

   

⑵转为疑似病?/p>

   

⑶转为确诊病?/p>

 

⑷脱离隔?/p>

   

⑸失

  

?/p>

         

⑹其?/p>

 

1.10.1

若解除隔离,则解除时间:

                  

□□□□

/

□□

/

□□

 

1.10.2

若转为疑似或确诊病例,则是否隔离治疗

   

⑴是

  

⑵否

           

?/p>

 

(

若否

,

跳转?/p>

2) 

1.10.3

如是,则治疗医院名称

 

 

                  

1.10.4

开始隔离治疗时?/p>

                          

□□□□

/

□□

/

□□

 

2.

可能的接触地点:

 

2.1

?/p>

  

⑴是

  

⑵否

                                                  

?/p>

 

2.2

工作单位

  

⑴是

   

⑵否

                                           

?/p>

 

2.3

学校

   

⑴是

  

⑵否

                                               

?/p>

 

2.4

集体宿舍

  

⑴是

  

⑵否

                                            

?/p>

 

2.5

医院

   

⑴是

  

⑵否

                                               

?/p>

 

2.5.1

若是,则医院名称

 

 

                  

2.6

室内公共场所

  

⑴是

  

⑵否

                                         

?/p>

 

2.7

飞机、火车或轮船

   

⑴是

  

⑵否

                                    

?/p>

 

2.7.1

若是

,

则具体班?/p>

 

 

                  

 

 

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传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

 

 

 

国标码□□□□□?/p>

    

病例姓名?/p>

                    

病例编码□□□□

 

病例身份证号?/p>

:                 

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

病例所住医院:

                            

住院号:

 

接触者序?/p>

  

□□?/p>

 

1.

一般情况:

 

1.1

姓名?/p>

            

1.2

身份证号?/p>

:                  

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

1.3

性别?/p>

           

⑴男

           

⑵女

                           

?/p>

 

1.4

年龄

(

?/p>

)

?/p>

                                                   

□□

 

1.5

职业?/p>

 

1.5.1

医院工作人员

:

                                              

?/p>

 

⑴医

 

?/p>

  

⑵护

 

?/p>

  

⑶护

 

?/p>

  

⑷检

 

?/p>

 

⑸行政管理人?/p>

  

⑹其?/p>

 

 

 

 

1.5.2

非医院工作者:

                                             

?/p>

 

⑴幼托儿?/p>

  

⑵散居儿?/p>

    

⑶学

 

?/p>

     

⑷教

 

?/p>

    

⑸保育保?/p>

  

⑹餐

 

?/p>

 

?/p>

  

⑺商业服?/p>

    

⑻工

 

?/p>

     

⑼民

 

?/p>

    

⑽农

 

?/p>

  

⑾牧

 

?/p>

 

⑿渔

(

?/p>

)

?/p>

  

⒀干部职员

    

⒁离退人员

  

⒂家务待?/p>

 

⒃其

 

?/p>

 

1.6

现居住地

(

详填

)

?/p>

 

 

?/p>

 

  

?/p>

    

县(区)

 

 

乡(街道?/p>

    

?/p>

 

1.6.1

联系电话

            

1.7

工作单位?/p>

 

 

 

 

 

                                       

1.8

户口所在地

(

详填

)

?/p>

 

 

?/p>

 

  

?/p>

    

县(区)

 

 

乡(街道?/p>

    

?/p>

 

1.9

管理方式:⑴家中隔离观察

  

⑵医疗机构隔离观?/p>

  

⑶留验站等地点隔离观

?/p>

 

 

⑷无隔离观察

                                        

?/p>

 

1.9.1

开始隔离或医学观察的时?/p>

                      

□□□□

/

□□

/

□□

 

1.10

转归

:                                                         

?/p>

 

⑴解除隔?/p>

   

⑵转为疑似病?/p>

   

⑶转为确诊病?/p>

 

⑷脱离隔?/p>

   

⑸失

  

?/p>

         

⑹其?/p>

 

1.10.1

若解除隔离,则解除时间:

                  

□□□□

/

□□

/

□□

 

1.10.2

若转为疑似或确诊病例,则是否隔离治疗

   

⑴是

  

⑵否

           

?/p>

 

(

若否

,

跳转?/p>

2) 

1.10.3

如是,则治疗医院名称

 

 

                  

1.10.4

开始隔离治疗时?/p>

                          

□□□□

/

□□

/

□□

 

2.

可能的接触地点:

 

2.1

?/p>

  

⑴是

  

⑵否

                                                  

?/p>

 

2.2

工作单位

  

⑴是

   

⑵否

                                           

?/p>

 

2.3

学校

   

⑴是

  

⑵否

                                               

?/p>

 

2.4

集体宿舍

  

⑴是

  

⑵否

                                            

?/p>

 

2.5

医院

   

⑴是

  

⑵否

                                               

?/p>

 

2.5.1

若是,则医院名称

 

 

                  

2.6

室内公共场所

  

⑴是

  

⑵否

                                         

?/p>

 

2.7

飞机、火车或轮船

   

⑴是

  

⑵否

                                    

?/p>

 

2.7.1

若是

,

则具体班?/p>

 

 

                  

 

 

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传染病各类流调表 - 百度文库
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传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

 

 

 

国标码□□□□□?/p>

    

病例姓名?/p>

                    

病例编码□□□□

 

病例身份证号?/p>

:                 

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

病例所住医院:

                            

住院号:

 

接触者序?/p>

  

□□?/p>

 

1.

一般情况:

 

1.1

姓名?/p>

            

1.2

身份证号?/p>

:                  

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

1.3

性别?/p>

           

⑴男

           

⑵女

                           

?/p>

 

1.4

年龄

(

?/p>

)

?/p>

                                                   

□□

 

1.5

职业?/p>

 

1.5.1

医院工作人员

:

                                              

?/p>

 

⑴医

 

?/p>

  

⑵护

 

?/p>

  

⑶护

 

?/p>

  

⑷检

 

?/p>

 

⑸行政管理人?/p>

  

⑹其?/p>

 

 

 

 

1.5.2

非医院工作者:

                                             

?/p>

 

⑴幼托儿?/p>

  

⑵散居儿?/p>

    

⑶学

 

?/p>

     

⑷教

 

?/p>

    

⑸保育保?/p>

  

⑹餐

 

?/p>

 

?/p>

  

⑺商业服?/p>

    

⑻工

 

?/p>

     

⑼民

 

?/p>

    

⑽农

 

?/p>

  

⑾牧

 

?/p>

 

⑿渔

(

?/p>

)

?/p>

  

⒀干部职员

    

⒁离退人员

  

⒂家务待?/p>

 

⒃其

 

?/p>

 

1.6

现居住地

(

详填

)

?/p>

 

 

?/p>

 

  

?/p>

    

县(区)

 

 

乡(街道?/p>

    

?/p>

 

1.6.1

联系电话

            

1.7

工作单位?/p>

 

 

 

 

 

                                       

1.8

户口所在地

(

详填

)

?/p>

 

 

?/p>

 

  

?/p>

    

县(区)

 

 

乡(街道?/p>

    

?/p>

 

1.9

管理方式:⑴家中隔离观察

  

⑵医疗机构隔离观?/p>

  

⑶留验站等地点隔离观

?/p>

 

 

⑷无隔离观察

                                        

?/p>

 

1.9.1

开始隔离或医学观察的时?/p>

                      

□□□□

/

□□

/

□□

 

1.10

转归

:                                                         

?/p>

 

⑴解除隔?/p>

   

⑵转为疑似病?/p>

   

⑶转为确诊病?/p>

 

⑷脱离隔?/p>

   

⑸失

  

?/p>

         

⑹其?/p>

 

1.10.1

若解除隔离,则解除时间:

                  

□□□□

/

□□

/

□□

 

1.10.2

若转为疑似或确诊病例,则是否隔离治疗

   

⑴是

  

⑵否

           

?/p>

 

(

若否

,

跳转?/p>

2) 

1.10.3

如是,则治疗医院名称

 

 

                  

1.10.4

开始隔离治疗时?/p>

                          

□□□□

/

□□

/

□□

 

2.

可能的接触地点:

 

2.1

?/p>

  

⑴是

  

⑵否

                                                  

?/p>

 

2.2

工作单位

  

⑴是

   

⑵否

                                           

?/p>

 

2.3

学校

   

⑴是

  

⑵否

                                               

?/p>

 

2.4

集体宿舍

  

⑴是

  

⑵否

                                            

?/p>

 

2.5

医院

   

⑴是

  

⑵否

                                               

?/p>

 

2.5.1

若是,则医院名称

 

 

                  

2.6

室内公共场所

  

⑴是

  

⑵否

                                         

?/p>

 

2.7

飞机、火车或轮船

   

⑴是

  

⑵否

                                    

?/p>

 

2.7.1

若是

,

则具体班?/p>

 

 

                  

 

 



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