传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表
国标码□□□□□?/p>
病例姓名?/p>
病例编码□□□□
病例身份证号?/p>
:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
病例所住医院:
住院号:
接触者序?/p>
□□?/p>
1.
一般情况:
1.1
姓名?/p>
1.2
身份证号?/p>
:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3
性别?/p>
⑴男
⑵女
?/p>
1.4
年龄
(
?/p>
)
?/p>
□□
1.5
职业?/p>
1.5.1
医院工作人员
:
?/p>
⑴医
?/p>
⑵护
?/p>
⑶护
?/p>
⑷检
?/p>
⑸行政管理人?/p>
⑹其?/p>
1.5.2
非医院工作者:
?/p>
⑴幼托儿?/p>
⑵散居儿?/p>
⑶学
?/p>
⑷教
?/p>
⑸保育保?/p>
⑹餐
?/p>
?/p>
⑺商业服?/p>
⑻工
?/p>
⑼民
?/p>
⑽农
?/p>
⑾牧
?/p>
⑿渔
(
?/p>
)
?/p>
⒀干部职员
⒁离退人员
⒂家务待?/p>
⒃其
?/p>
1.6
现居住地
(
详填
)
?/p>
?/p>
?/p>
县(区)
乡(街道?/p>
?/p>
1.6.1
联系电话
1.7
工作单位?/p>
1.8
户口所在地
(
详填
)
?/p>
?/p>
?/p>
县(区)
乡(街道?/p>
?/p>
1.9
管理方式:⑴家中隔离观察
⑵医疗机构隔离观?/p>
⑶留验站等地点隔离观
?/p>
⑷无隔离观察
?/p>
1.9.1
开始隔离或医学观察的时?/p>
□□□□
/
□□
/
□□
1.10
转归
:
?/p>
⑴解除隔?/p>
⑵转为疑似病?/p>
⑶转为确诊病?/p>
⑷脱离隔?/p>
⑸失
?/p>
⑹其?/p>
1.10.1
若解除隔离,则解除时间:
□□□□
/
□□
/
□□
1.10.2
若转为疑似或确诊病例,则是否隔离治疗
⑴是
⑵否
?/p>
(
若否
,
跳转?/p>
2)
1.10.3
如是,则治疗医院名称
1.10.4
开始隔离治疗时?/p>
□□□□
/
□□
/
□□
2.
可能的接触地点:
2.1
?/p>
⑴是
⑵否
?/p>
2.2
工作单位
⑴是
⑵否
?/p>
2.3
学校
⑴是
⑵否
?/p>
2.4
集体宿舍
⑴是
⑵否
?/p>
2.5
医院
⑴是
⑵否
?/p>
2.5.1
若是,则医院名称
2.6
室内公共场所
⑴是
⑵否
?/p>
2.7
飞机、火车或轮船
⑴是
⑵否
?/p>
2.7.1
若是
,
则具体班?/p>