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医疗费用赔付与保险损失补偿原?/p>

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据以分析的案?/p>

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 2001

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日,冉某在某人寿保险

成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”?/p>

2002

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10

日冉某意外受

伤,经医院治疗后住院费用共计

1925.79

元,其中社会保险支付?/p>

848.90

元,

个人自付

1076.89

元。在向保险公司申请赔付后,保险公司于

2002

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7

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23

日向冉某发出《人身险理赔通知》,答复共计给付

998.29

元,即从医疗费总额

中扣除自费部分的

78.6

元和社会保险已支付的

848.90

元。理由是,保险合?/p>

的格式条款有特别约定,“若通过其他途径支付了部分医疗费用……本公司?/p>

担剩余医疗费用的保险责任。”冉某在接受理赔处理后于

2004

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3

月向法院?/p>

诉,要求法院判令该保险公司的免责条款无效,并向其赔付未付的保险金

848.90

元?/p>

2004

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27

日,一审法院作出判决,确定特别约定中“本公司

承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效,并责令该保险公司向冉某支?/p>

保险?/p>

848.90

元。该保险公司在提起上诉后又撤诉?/p>

 

 

 

 

 

 

 [

问题的提

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] 

 

 

 

 

 

 

案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则,商业医

疗费用报销型保险是否具有补偿性质,一直是保险界和法学界争议的焦点。保

险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质,法学界和司法实?/p>

部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。在本案判决中,法院主要适用?/p>

《保险法》第

18

条的规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,

保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产

生效力。”经法庭调查表明,冉某与该保险公司签订的《意外伤害保险合同?/p>

中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任,但“本公司承担剩余

医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中,而是出现在“特别约

定”的第二大项第五小项中。法院认为,这种做法容易让投保人认为除了“责

任免除”条款外就没有其他责任免除,而不会费力阅读冗长的特别约定。而且

保险合同本来就条文繁多,将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意,

所以保单中的除外责任没有达到法律的要求。与本案情况基本类似的案件在?/p>

内还有几起,

[1]

不同法院的判决结果和判决理由差异较大,而当事人争议的焦

点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是?/p>

还应承担保险金给付责任,即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿?/p>

则?另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题,也有学者主张在案件审理

中可适用合理期望规则?/p>

[2]

这些都是在保险理赔实践中出现争议较多的问题,

值得研究?/p>

 

 

 

 

 

 

 [25]

吴高?/p>

.

股东查阅权研?/p>

[J].

当代法学?/p>

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 [28]

胡滨,曹顺明

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股东派生诉讼?/p>

合理性基础与制度设?/p>

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法学研究?/p>

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章晓?/p>

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股东派生

诉讼研究

[D].

西南政法大学?/p>

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 [30]

宣伟?/p>

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股东代表诉讼初探

[J].

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学,

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 [31]

赵万一,赵信会

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我国股东代表诉讼制度建立的法?/p>

基础和基本思路

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张睿

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河南省政法管理干部学院学报,

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表诉讼中公司的诉讼参加问题研?/p>

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 2001

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10

日冉某意外受

伤,经医院治疗后住院费用共计

1925.79

元,其中社会保险支付?/p>

848.90

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1076.89

元。在向保险公司申请赔付后,保险公司于

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23

日向冉某发出《人身险理赔通知》,答复共计给付

998.29

元,即从医疗费总额

中扣除自费部分的

78.6

元和社会保险已支付的

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日,一审法院作出判决,确定特别约定中“本公司

承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效,并责令该保险公司向冉某支?/p>

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元。该保险公司在提起上诉后又撤诉?/p>

 

 

 

 

 

 

 [

问题的提

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案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则,商业医

疗费用报销型保险是否具有补偿性质,一直是保险界和法学界争议的焦点。保

险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质,法学界和司法实?/p>

部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。在本案判决中,法院主要适用?/p>

《保险法》第

18

条的规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,

保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产

生效力。”经法庭调查表明,冉某与该保险公司签订的《意外伤害保险合同?/p>

中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任,但“本公司承担剩余

医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中,而是出现在“特别约

定”的第二大项第五小项中。法院认为,这种做法容易让投保人认为除了“责

任免除”条款外就没有其他责任免除,而不会费力阅读冗长的特别约定。而且

保险合同本来就条文繁多,将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意,

所以保单中的除外责任没有达到法律的要求。与本案情况基本类似的案件在?/p>

内还有几起,

[1]

不同法院的判决结果和判决理由差异较大,而当事人争议的焦

点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是?/p>

还应承担保险金给付责任,即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿?/p>

则?另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题,也有学者主张在案件审理

中可适用合理期望规则?/p>

[2]

这些都是在保险理赔实践中出现争议较多的问题,

值得研究?/p>

 

 

 

 

 

 

 [25]

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诉讼研究

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赵万一,赵信会

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基础和基本思路

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论股东派生诉讼的

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10

日冉某意外受

伤,经医院治疗后住院费用共计

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1076.89

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998.29

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中扣除自费部分的

78.6

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承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效,并责令该保险公司向冉某支?/p>

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案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则,商业医

疗费用报销型保险是否具有补偿性质,一直是保险界和法学界争议的焦点。保

险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质,法学界和司法实?/p>

部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。在本案判决中,法院主要适用?/p>

《保险法》第

18

条的规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,

保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产

生效力。”经法庭调查表明,冉某与该保险公司签订的《意外伤害保险合同?/p>

中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任,但“本公司承担剩余

医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中,而是出现在“特别约

定”的第二大项第五小项中。法院认为,这种做法容易让投保人认为除了“责

任免除”条款外就没有其他责任免除,而不会费力阅读冗长的特别约定。而且

保险合同本来就条文繁多,将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意,

所以保单中的除外责任没有达到法律的要求。与本案情况基本类似的案件在?/p>

内还有几起,

[1]

不同法院的判决结果和判决理由差异较大,而当事人争议的焦

点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是?/p>

还应承担保险金给付责任,即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿?/p>

则?另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题,也有学者主张在案件审理

中可适用合理期望规则?/p>

[2]

这些都是在保险理赔实践中出现争议较多的问题,

值得研究?/p>

 

 

 

 

 

 

 [25]

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险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质,法学界和司法实?/p>

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18

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医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中,而是出现在“特别约

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不同法院的判决结果和判决理由差异较大,而当事人争议的焦

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则?另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题,也有学者主张在案件审理

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[2]

这些都是在保险理赔实践中出现争议较多的问题,

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股东查阅权研?/p>

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法学研究?/p>

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股东派生

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股东代表诉讼初探

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赵万一,赵信会

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基础和基本思路

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论股东派生诉讼的

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