医疗费用赔付与保险损失补偿原?/p>
(1)
[
据以分析的案?/p>
]
2001
?/p>
8
?/p>
22
日,冉某在某人寿保险
成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”?/p>
2002
?/p>
7
?/p>
10
日冉某意外受
伤,经医院治疗后住院费用共计
1925.79
元,其中社会保险支付?/p>
848.90
元,
个人自付
1076.89
元。在向保险公司申请赔付后,保险公司于
2002
?/p>
7
?/p>
23
日向冉某发出《人身险理赔通知》,答复共计给付
998.29
元,即从医疗费总额
中扣除自费部分的
78.6
元和社会保险已支付的
848.90
元。理由是,保险合?/p>
的格式条款有特别约定,“若通过其他途径支付了部分医疗费用……本公司?/p>
担剩余医疗费用的保险责任。”冉某在接受理赔处理后于
2004
?/p>
3
月向法院?/p>
诉,要求法院判令该保险公司的免责条款无效,并向其赔付未付的保险金
848.90
元?/p>
2004
?/p>
5
?/p>
27
日,一审法院作出判决,确定特别约定中“本公司
承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效,并责令该保险公司向冉某支?/p>
保险?/p>
848.90
元。该保险公司在提起上诉后又撤诉?/p>
[
问题的提
?/p>
]
案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则,商业医
疗费用报销型保险是否具有补偿性质,一直是保险界和法学界争议的焦点。保
险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质,法学界和司法实?/p>
部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。在本案判决中,法院主要适用?/p>
《保险法》第
18
条的规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,
保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产
生效力。”经法庭调查表明,冉某与该保险公司签订的《意外伤害保险合同?/p>
中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任,但“本公司承担剩余
医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中,而是出现在“特别约
定”的第二大项第五小项中。法院认为,这种做法容易让投保人认为除了“责
任免除”条款外就没有其他责任免除,而不会费力阅读冗长的特别约定。而且
保险合同本来就条文繁多,将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意,
所以保单中的除外责任没有达到法律的要求。与本案情况基本类似的案件在?/p>
内还有几起,
[1]
不同法院的判决结果和判决理由差异较大,而当事人争议的焦
点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是?/p>
还应承担保险金给付责任,即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿?/p>
则?另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题,也有学者主张在案件审理
中可适用合理期望规则?/p>
[2]
这些都是在保险理赔实践中出现争议较多的问题,
值得研究?/p>
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