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医疗机构

        XXXX                  

(组织机构代码:

    XXXX-X     

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医疗付费方式:□

                    

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健康卡号?/p>

                                

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次住?/p>

                 

病案号:

                    

 

姓名

 

               

 

性别

 

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 1.

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 2.

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出生日期

       

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年龄

       

国籍

       

(年龄不?/p>

1

周岁的)

 

年龄

       

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新生儿出生体?/p>

        

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新生儿入院体?/p>

       

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出生?/p>

               

省(区、市?/p>

     

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籍贯

       

省(区、市?/p>

    

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民族

            

身份证号

 

                                  

职业

           

婚姻

 

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 1.

未婚

 2.

已婚

 3.

丧偶

4.

离婚

 9.

其他

 

现住址

              

省(

区?/p>

市)

     

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电话

                 

邮编

                 

户口地址

            

省(

区?/p>

市)

     

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邮编

                

 

工作单位及地址

                                     

单位电话

               

邮编

                 

联系人姓?/p>

            

关系

            

地址

                                

电话

                 

入院途径

 

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 1.

急诊

    2.

门诊

    3.

其他医疗机构转入

    9.

其他

 

  

治疗类别

 

?/p>

 1.

中医?/p>

 1.1 

中医

   1.2

民族医)

    2.

中西?/p>

     3.

西医

 

入院时间

          

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?/p>

    

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入院科别

        

病房

             

转科科别

            

出院时间

         

?/p>

    

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?/p>

    

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出院科别

        

病房

          

   

实际住院

      

?/p>

 

门(急)诊诊断(中医诊断?/p>

                   

疾病编码

                   

门(急)诊诊断(西医诊断?/p>

                   

疾病编码

                  

实施临床路径

:□

 1. 

中医

  2. 

西医

  3 

?/p>

 

    

使用医疗机构中药制剂?/p>

?/p>

 1.

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  2. 

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使用中医诊疗设备?/p>

?/p>

  1.

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 2. 

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使用中医诊疗技术:

?/p>

 1. 

?/p>

  2. 

?/p>

   

辨证施护?/p>

?/p>

 1.

?/p>

  2. 

?/p>

 

出院中医诊断

 

疾病编码

 

入院

病情

 

出院西医诊断

 

疾病编码

 

入院

病情

 

主病

 

 

 

主要诊断

 

 

 

主证

 

 

 

其他诊断

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

入院病情?/p>

1.

有,

2.

临床未确定,

3.

情况不明?/p>

4.

?/p>

  

 

 

 

损伤、中毒的外部原因

                                                 

疾病编码

                      

病理诊断?/p>

                                                           

疾病编码

                      

                                                                     

病理?/p>

                     

药物过敏

 

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1.

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 2.

有,过敏药物?/p>

           

                           

死亡患者尸检

 

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 1.

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  2.

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血?/p>

 

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 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.

不详

  6.

未查

        

Rh 

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   1.

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 2.

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 3.

不详

 4.

未查

 

科主?/p>

               

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主治医师

                

住院医师

                

责任护士

             

进修医师

                   

实习医师

                

编码?/p>

                 

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医疗机构

        XXXX                  

(组织机构代码:

    XXXX-X     

?/p>

 

医疗付费方式:□

                    

?/p>

 

?/p>

 

?/p>

 

?/p>

 

?/p>

 

?/p>

 

?/p>

 

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健康卡号?/p>

                                

?/p>

    

次住?/p>

                 

病案号:

                    

 

姓名

 

               

 

性别

 

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 1.

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 2.

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出生日期

       

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年龄

       

国籍

       

(年龄不?/p>

1

周岁的)

 

年龄

       

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新生儿出生体?/p>

        

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新生儿入院体?/p>

       

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出生?/p>

               

省(区、市?/p>

     

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籍贯

       

省(区、市?/p>

    

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民族

            

身份证号

 

                                  

职业

           

婚姻

 

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 1.

未婚

 2.

已婚

 3.

丧偶

4.

离婚

 9.

其他

 

现住址

              

省(

区?/p>

市)

     

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电话

                 

邮编

                 

户口地址

            

省(

区?/p>

市)

     

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邮编

                

 

工作单位及地址

                                     

单位电话

               

邮编

                 

联系人姓?/p>

            

关系

            

地址

                                

电话

                 

入院途径

 

?/p>

 1.

急诊

    2.

门诊

    3.

其他医疗机构转入

    9.

其他

 

  

治疗类别

 

?/p>

 1.

中医?/p>

 1.1 

中医

   1.2

民族医)

    2.

中西?/p>

     3.

西医

 

入院时间

          

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入院科别

        

病房

             

转科科别

            

出院时间

         

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出院科别

        

病房

          

   

实际住院

      

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门(急)诊诊断(中医诊断?/p>

                   

疾病编码

                   

门(急)诊诊断(西医诊断?/p>

                   

疾病编码

                  

实施临床路径

:□

 1. 

中医

  2. 

西医

  3 

?/p>

 

    

使用医疗机构中药制剂?/p>

?/p>

 1.

?/p>

  2. 

?/p>

   

 

使用中医诊疗设备?/p>

?/p>

  1.

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 2. 

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使用中医诊疗技术:

?/p>

 1. 

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  2. 

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辨证施护?/p>

?/p>

 1.

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  2. 

?/p>

 

出院中医诊断

 

疾病编码

 

入院

病情

 

出院西医诊断

 

疾病编码

 

入院

病情

 

主病

 

 

 

主要诊断

 

 

 

主证

 

 

 

其他诊断

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

入院病情?/p>

1.

有,

2.

临床未确定,

3.

情况不明?/p>

4.

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损伤、中毒的外部原因

                                                 

疾病编码

                      

病理诊断?/p>

                                                           

疾病编码

                      

                                                                     

病理?/p>

                     

药物过敏

 

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1.

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 2.

有,过敏药物?/p>

           

                           

死亡患者尸检

 

?/p>

 1.

?/p>

  2.

?/p>

 

血?/p>

 

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 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.

不详

  6.

未查

        

Rh 

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   1.

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 2.

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 3.

不详

 4.

未查

 

科主?/p>

               

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主治医师

                

住院医师

                

责任护士

             

进修医师

                   

实习医师

                

编码?/p>

                 

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1.

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2.

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医疗机构

        XXXX                  

(组织机构代码:

    XXXX-X     

?/p>

 

医疗付费方式:□

                    

?/p>

 

?/p>

 

?/p>

 

?/p>

 

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健康卡号?/p>

                                

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次住?/p>

                 

病案号:

                    

 

姓名

 

               

 

性别

 

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出生日期

       

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年龄

       

国籍

       

(年龄不?/p>

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周岁的)

 

年龄

       

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新生儿出生体?/p>

        

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新生儿入院体?/p>

       

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出生?/p>

               

省(区、市?/p>

     

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籍贯

       

省(区、市?/p>

    

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民族

            

身份证号

 

                                  

职业

           

婚姻

 

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 1.

未婚

 2.

已婚

 3.

丧偶

4.

离婚

 9.

其他

 

现住址

              

省(

区?/p>

市)

     

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电话

                 

邮编

                 

户口地址

            

省(

区?/p>

市)

     

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邮编

                

 

工作单位及地址

                                     

单位电话

               

邮编

                 

联系人姓?/p>

            

关系

            

地址

                                

电话

                 

入院途径

 

?/p>

 1.

急诊

    2.

门诊

    3.

其他医疗机构转入

    9.

其他

 

  

治疗类别

 

?/p>

 1.

中医?/p>

 1.1 

中医

   1.2

民族医)

    2.

中西?/p>

     3.

西医

 

入院时间

          

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入院科别

        

病房

             

转科科别

            

出院时间

         

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出院科别

        

病房

          

   

实际住院

      

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门(急)诊诊断(中医诊断?/p>

                   

疾病编码

                   

门(急)诊诊断(西医诊断?/p>

                   

疾病编码

                  

实施临床路径

:□

 1. 

中医

  2. 

西医

  3 

?/p>

 

    

使用医疗机构中药制剂?/p>

?/p>

 1.

?/p>

  2. 

?/p>

   

 

使用中医诊疗设备?/p>

?/p>

  1.

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 2. 

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使用中医诊疗技术:

?/p>

 1. 

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  2. 

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辨证施护?/p>

?/p>

 1.

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  2. 

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出院中医诊断

 

疾病编码

 

入院

病情

 

出院西医诊断

 

疾病编码

 

入院

病情

 

主病

 

 

 

主要诊断

 

 

 

主证

 

 

 

其他诊断

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

入院病情?/p>

1.

有,

2.

临床未确定,

3.

情况不明?/p>

4.

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损伤、中毒的外部原因

                                                 

疾病编码

                      

病理诊断?/p>

                                                           

疾病编码

                      

                                                                     

病理?/p>

                     

药物过敏

 

?/p>

1.

?/p>

 2.

有,过敏药物?/p>

           

                           

死亡患者尸检

 

?/p>

 1.

?/p>

  2.

?/p>

 

血?/p>

 

?/p>

 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.

不详

  6.

未查

        

Rh 

?/p>

   1.

?/p>

 2.

?/p>

 3.

不详

 4.

未查

 

科主?/p>

               

?/p>

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主治医师

                

住院医师

                

责任护士

             

进修医师

                   

实习医师

                

编码?/p>

                 

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1.

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医疗机构

        XXXX                  

(组织机构代码:

    XXXX-X     

?/p>

 

医疗付费方式:□

                    

?/p>

 

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健康卡号?/p>

                                

?/p>

    

次住?/p>

                 

病案号:

                    

 

姓名

 

               

 

性别

 

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 1.

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 2.

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出生日期

       

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年龄

       

国籍

       

(年龄不?/p>

1

周岁的)

 

年龄

       

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新生儿出生体?/p>

        

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新生儿入院体?/p>

       

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出生?/p>

               

省(区、市?/p>

     

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籍贯

       

省(区、市?/p>

    

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民族

            

身份证号

 

                                  

职业

           

婚姻

 

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 1.

未婚

 2.

已婚

 3.

丧偶

4.

离婚

 9.

其他

 

现住址

              

省(

区?/p>

市)

     

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电话

                 

邮编

                 

户口地址

            

省(

区?/p>

市)

     

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邮编

                

 

工作单位及地址

                                     

单位电话

               

邮编

                 

联系人姓?/p>

            

关系

            

地址

                                

电话

                 

入院途径

 

?/p>

 1.

急诊

    2.

门诊

    3.

其他医疗机构转入

    9.

其他

 

  

治疗类别

 

?/p>

 1.

中医?/p>

 1.1 

中医

   1.2

民族医)

    2.

中西?/p>

     3.

西医

 

入院时间

          

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入院科别

        

病房

             

转科科别

            

出院时间

         

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出院科别

        

病房

          

   

实际住院

      

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门(急)诊诊断(中医诊断?/p>

                   

疾病编码

                   

门(急)诊诊断(西医诊断?/p>

                   

疾病编码

                  

实施临床路径

:□

 1. 

中医

  2. 

西医

  3 

?/p>

 

    

使用医疗机构中药制剂?/p>

?/p>

 1.

?/p>

  2. 

?/p>

   

 

使用中医诊疗设备?/p>

?/p>

  1.

?/p>

 2. 

?/p>

 

   

使用中医诊疗技术:

?/p>

 1. 

?/p>

  2. 

?/p>

   

辨证施护?/p>

?/p>

 1.

?/p>

  2. 

?/p>

 

出院中医诊断

 

疾病编码

 

入院

病情

 

出院西医诊断

 

疾病编码

 

入院

病情

 

主病

 

 

 

主要诊断

 

 

 

主证

 

 

 

其他诊断

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

入院病情?/p>

1.

有,

2.

临床未确定,

3.

情况不明?/p>

4.

?/p>

  

 

 

 

损伤、中毒的外部原因

                                                 

疾病编码

                      

病理诊断?/p>

                                                           

疾病编码

                      

                                                                     

病理?/p>

                     

药物过敏

 

?/p>

1.

?/p>

 2.

有,过敏药物?/p>

           

                           

死亡患者尸检

 

?/p>

 1.

?/p>

  2.

?/p>

 

血?/p>

 

?/p>

 1.A  2.B  3.O  4.AB  5.

不详

  6.

未查

        

Rh 

?/p>

   1.

?/p>

 2.

?/p>

 3.

不详

 4.

未查

 

科主?/p>

               

?/p>

?/p>

?/p>

?/p>

?/p>

?/p>

?/p>

?/p>

?/p>

            

主治医师

                

住院医师

                

责任护士

             

进修医师

                   

实习医师

                

编码?/p>

                 

?/p>

?/p>

?/p>

?/p>

 

?/p>

 

1.

?/p>

 

 

2.

?/p>

 

 

3.

?/p>

  

 

?/p>

?/p>

?/p>

?/p>

 

 

 

 

 

 

 

 

 

?/p>

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?/p>

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