兰州大学
2007
年自主招生申请表
个人基本情况
姓名
性别
民族
政治
面貌
?/p>
?/p>
?/p>
出生日期
?/p>
?/p>
?/p>
身份
证号
高考科?/p>
文科
?/p>
理科
?/p>
外语
语种
选?/p>
科目
所在中?/p>
(地址及邮编)
中学联系?/p>
部门
联系电话
家庭地址
(邮编)
家庭电话
(含区号?/p>
其它联系电话
(手?/p>
/
小灵通)
主要家庭成员基本情况
与本人关?/p>
姓名
工作单位及职?/p>
最高学?/p>
联系电话
学习经历
受教育程?/p>
所在学?/p>
(
请注明省?/p>
)
起止时间
证明?/p>
小学
初中
高中
其他需要说明的情况