社区居家养老服务需求调查问?/p>
这份问卷是收集您对社区居家养老服务的需求,为中心制定工作计划提供参考依据。请?/p>
择最能代表您意见的选项。您的意见将被保密,且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢!
性别
□男
□女
年龄
?/p>
60-69
?/p>
?/p>
70-79
?/p>
?/p>
80
岁及以上
是否有微?/p>
月均收入
?/p>
<2100
?/p>
?/p>
2100-3999
?/p>
4000-6000
?/p>
>6000
居住状况
□独?/p>
□与配偶同住
□与子女同住
□其?/p>
______
□是
□否
健康状况
□非常好
□较?/p>
□一?/p>
□较?/p>
□很?/p>
1
、您在基础医疗方面存在什么困难?
①去社区医院?/p>
(必?/p>
1.1
题)
②社区医院就诊难
(必?/p>
1.2
题)
③做康复训练?/p>
(必?/p>
1.3
题)
④慢性病不想长期住院但又需要治疗护?/p>
⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠?/p>
⑥其?/p>
________
⑦无
(跳至第
4
题)
1.1
去社区医院难的原因是?/p>
①行动不?/p>
②路途遥?/p>
③其?/p>
________
1.2
社区医院就诊难的原因是?
①不会操?/p>
②等候过?/p>
③其?/p>
________
1.3
做康复训练难的原因是?/p>
①缺乏硬?/p>
②缺乏服?/p>
③其?/p>
________
2
、遇到以上困难时,您是怎样应对的?
①让他人陪同去社区医?/p>
②减少去社区医院的频?/p>
③自费去更方便的医疗机构
④在家自行护理或康复训练
⑤自己或家属学习保健知识
⑥其?/p>
________
3
、在应对困难的时候,您遇到了什么麻烦?
①找不到陪同的人
②延误了诊疗最佳时?/p>
③感到经济压?/p>
④得不到专业的照护、训练或资讯
⑤其?/p>
________
⑥无
4
、您愿意申请以下哪些医疗相关服务?(对照收费标准?/p>
①陪诊就?/p>
②上门体检
③上门护?/p>
④康复训?/p>
⑤家庭病?/p>
⑥其?/p>
________
⑦无
(选该项须答第
4.1
题)
4.1
影响您申请以上服务的原因是?
①付费程度过?/p>
②没有必?/p>
③不想麻烦医?/p>
④信不过服务
⑤其?/p>
________
5
、您在白天能够得到的生活照顾状况(包括自我照顾):(单选)
①很?/p>
②较?/p>
③存在一定不?/p>
④存在较多不?/p>
⑤严重缺?/p>
6
、您每天的饮食是由谁来做的?
①自?/p>
②配?/p>
③同辈亲?/p>
④晚辈亲?/p>
⑤保?/p>
⑥餐?/p>
⑦其?/p>
________