新建
上传
首页
助手
最?/div>
资料?/div>
工具

 

社区居家养老服务需求调查问?/p>

 

这份问卷是收集您对社区居家养老服务的需求,为中心制定工作计划提供参考依据。请?/p>

择最能代表您意见的选项。您的意见将被保密,且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢!

 

 

性别

 

□男

  

□女

 

年龄

 

?/p>

60-69

?/p>

  

?/p>

70-79

?/p>

  

?/p>

80

岁及以上

 

是否有微?/p>

 

月均收入

 

?/p>

<2100

?/p>

    

?/p>

2100-3999    

?/p>

4000-6000    

?/p>

>6000 

居住状况

 

□独?/p>

    

□与配偶同住

    

□与子女同住

    

□其?/p>

______ 

□是

  

□否

 

健康状况

 

□非常好

    

□较?/p>

    

□一?/p>

    

□较?/p>

    

□很?/p>

 

1

、您在基础医疗方面存在什么困难?

 

①去社区医院?/p>

(必?/p>

1.1

题)

    

②社区医院就诊难

(必?/p>

1.2

题)

 

③做康复训练?/p>

(必?/p>

1.3

题)

    

④慢性病不想长期住院但又需要治疗护?/p>

 

⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠?/p>

    

⑥其?/p>

________    

⑦无

(跳至第

4

题)

 

1.1

去社区医院难的原因是?/p>

 

①行动不?/p>

    

②路途遥?/p>

    

③其?/p>

________ 

1.2

社区医院就诊难的原因是?

 

①不会操?/p>

    

②等候过?/p>

    

③其?/p>

________

 

1.3

做康复训练难的原因是?/p>

 

①缺乏硬?/p>

    

②缺乏服?/p>

    

③其?/p>

________

 

2

、遇到以上困难时,您是怎样应对的?

 

①让他人陪同去社区医?/p>

    

②减少去社区医院的频?/p>

    

③自费去更方便的医疗机构

 

④在家自行护理或康复训练

    

⑤自己或家属学习保健知识

    

⑥其?/p>

________ 

3

、在应对困难的时候,您遇到了什么麻烦?

 

①找不到陪同的人

    

②延误了诊疗最佳时?/p>

    

③感到经济压?/p>

 

④得不到专业的照护、训练或资讯

    

⑤其?/p>

________    

⑥无

 

4

、您愿意申请以下哪些医疗相关服务?(对照收费标准?/p>

 

①陪诊就?/p>

    

②上门体检

    

③上门护?/p>

    

④康复训?/p>

 

⑤家庭病?/p>

    

⑥其?/p>

________    

⑦无

(选该项须答第

4.1

题)

 

4.1

影响您申请以上服务的原因是?

 

①付费程度过?/p>

    

②没有必?/p>

    

③不想麻烦医?/p>

    

④信不过服务

    

⑤其?/p>

________ 

5

、您在白天能够得到的生活照顾状况(包括自我照顾):(单选)

 

①很?/p>

    

②较?/p>

    

③存在一定不?/p>

    

④存在较多不?/p>

    

⑤严重缺?/p>

 

6

、您每天的饮食是由谁来做的?

 

①自?/p>

    

②配?/p>

    

③同辈亲?/p>

    

④晚辈亲?/p>

    

⑤保?/p>

    

⑥餐?/p>

    

⑦其?/p>

________ 

Ͼλ
新建
上传
首页
助手
最?/div>
资料?/div>
工具

 

社区居家养老服务需求调查问?/p>

 

这份问卷是收集您对社区居家养老服务的需求,为中心制定工作计划提供参考依据。请?/p>

择最能代表您意见的选项。您的意见将被保密,且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢!

 

 

性别

 

□男

  

□女

 

年龄

 

?/p>

60-69

?/p>

  

?/p>

70-79

?/p>

  

?/p>

80

岁及以上

 

是否有微?/p>

 

月均收入

 

?/p>

<2100

?/p>

    

?/p>

2100-3999    

?/p>

4000-6000    

?/p>

>6000 

居住状况

 

□独?/p>

    

□与配偶同住

    

□与子女同住

    

□其?/p>

______ 

□是

  

□否

 

健康状况

 

□非常好

    

□较?/p>

    

□一?/p>

    

□较?/p>

    

□很?/p>

 

1

、您在基础医疗方面存在什么困难?

 

①去社区医院?/p>

(必?/p>

1.1

题)

    

②社区医院就诊难

(必?/p>

1.2

题)

 

③做康复训练?/p>

(必?/p>

1.3

题)

    

④慢性病不想长期住院但又需要治疗护?/p>

 

⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠?/p>

    

⑥其?/p>

________    

⑦无

(跳至第

4

题)

 

1.1

去社区医院难的原因是?/p>

 

①行动不?/p>

    

②路途遥?/p>

    

③其?/p>

________ 

1.2

社区医院就诊难的原因是?

 

①不会操?/p>

    

②等候过?/p>

    

③其?/p>

________

 

1.3

做康复训练难的原因是?/p>

 

①缺乏硬?/p>

    

②缺乏服?/p>

    

③其?/p>

________

 

2

、遇到以上困难时,您是怎样应对的?

 

①让他人陪同去社区医?/p>

    

②减少去社区医院的频?/p>

    

③自费去更方便的医疗机构

 

④在家自行护理或康复训练

    

⑤自己或家属学习保健知识

    

⑥其?/p>

________ 

3

、在应对困难的时候,您遇到了什么麻烦?

 

①找不到陪同的人

    

②延误了诊疗最佳时?/p>

    

③感到经济压?/p>

 

④得不到专业的照护、训练或资讯

    

⑤其?/p>

________    

⑥无

 

4

、您愿意申请以下哪些医疗相关服务?(对照收费标准?/p>

 

①陪诊就?/p>

    

②上门体检

    

③上门护?/p>

    

④康复训?/p>

 

⑤家庭病?/p>

    

⑥其?/p>

________    

⑦无

(选该项须答第

4.1

题)

 

4.1

影响您申请以上服务的原因是?

 

①付费程度过?/p>

    

②没有必?/p>

    

③不想麻烦医?/p>

    

④信不过服务

    

⑤其?/p>

________ 

5

、您在白天能够得到的生活照顾状况(包括自我照顾):(单选)

 

①很?/p>

    

②较?/p>

    

③存在一定不?/p>

    

④存在较多不?/p>

    

⑤严重缺?/p>

 

6

、您每天的饮食是由谁来做的?

 

①自?/p>

    

②配?/p>

    

③同辈亲?/p>

    

④晚辈亲?/p>

    

⑤保?/p>

    

⑥餐?/p>

    

⑦其?/p>

________ 

">
新建
上传
首页
助手
最?/div>
资料?/div>
工具

 

社区居家养老服务需求调查问?/p>

 

这份问卷是收集您对社区居家养老服务的需求,为中心制定工作计划提供参考依据。请?/p>

择最能代表您意见的选项。您的意见将被保密,且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢!

 

 

性别

 

□男

  

□女

 

年龄

 

?/p>

60-69

?/p>

  

?/p>

70-79

?/p>

  

?/p>

80

岁及以上

 

是否有微?/p>

 

月均收入

 

?/p>

<2100

?/p>

    

?/p>

2100-3999    

?/p>

4000-6000    

?/p>

>6000 

居住状况

 

□独?/p>

    

□与配偶同住

    

□与子女同住

    

□其?/p>

______ 

□是

  

□否

 

健康状况

 

□非常好

    

□较?/p>

    

□一?/p>

    

□较?/p>

    

□很?/p>

 

1

、您在基础医疗方面存在什么困难?

 

①去社区医院?/p>

(必?/p>

1.1

题)

    

②社区医院就诊难

(必?/p>

1.2

题)

 

③做康复训练?/p>

(必?/p>

1.3

题)

    

④慢性病不想长期住院但又需要治疗护?/p>

 

⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠?/p>

    

⑥其?/p>

________    

⑦无

(跳至第

4

题)

 

1.1

去社区医院难的原因是?/p>

 

①行动不?/p>

    

②路途遥?/p>

    

③其?/p>

________ 

1.2

社区医院就诊难的原因是?

 

①不会操?/p>

    

②等候过?/p>

    

③其?/p>

________

 

1.3

做康复训练难的原因是?/p>

 

①缺乏硬?/p>

    

②缺乏服?/p>

    

③其?/p>

________

 

2

、遇到以上困难时,您是怎样应对的?

 

①让他人陪同去社区医?/p>

    

②减少去社区医院的频?/p>

    

③自费去更方便的医疗机构

 

④在家自行护理或康复训练

    

⑤自己或家属学习保健知识

    

⑥其?/p>

________ 

3

、在应对困难的时候,您遇到了什么麻烦?

 

①找不到陪同的人

    

②延误了诊疗最佳时?/p>

    

③感到经济压?/p>

 

④得不到专业的照护、训练或资讯

    

⑤其?/p>

________    

⑥无

 

4

、您愿意申请以下哪些医疗相关服务?(对照收费标准?/p>

 

①陪诊就?/p>

    

②上门体检

    

③上门护?/p>

    

④康复训?/p>

 

⑤家庭病?/p>

    

⑥其?/p>

________    

⑦无

(选该项须答第

4.1

题)

 

4.1

影响您申请以上服务的原因是?

 

①付费程度过?/p>

    

②没有必?/p>

    

③不想麻烦医?/p>

    

④信不过服务

    

⑤其?/p>

________ 

5

、您在白天能够得到的生活照顾状况(包括自我照顾):(单选)

 

①很?/p>

    

②较?/p>

    

③存在一定不?/p>

    

④存在较多不?/p>

    

⑤严重缺?/p>

 

6

、您每天的饮食是由谁来做的?

 

①自?/p>

    

②配?/p>

    

③同辈亲?/p>

    

④晚辈亲?/p>

    

⑤保?/p>

    

⑥餐?/p>

    

⑦其?/p>

________ 

Ͼλ">
Ͼλ
Ŀ

社区居家养老服务需求调查问?- 百度文库
新建
上传
首页
助手
最?/div>
资料?/div>
工具

 

社区居家养老服务需求调查问?/p>

 

这份问卷是收集您对社区居家养老服务的需求,为中心制定工作计划提供参考依据。请?/p>

择最能代表您意见的选项。您的意见将被保密,且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢!

 

 

性别

 

□男

  

□女

 

年龄

 

?/p>

60-69

?/p>

  

?/p>

70-79

?/p>

  

?/p>

80

岁及以上

 

是否有微?/p>

 

月均收入

 

?/p>

<2100

?/p>

    

?/p>

2100-3999    

?/p>

4000-6000    

?/p>

>6000 

居住状况

 

□独?/p>

    

□与配偶同住

    

□与子女同住

    

□其?/p>

______ 

□是

  

□否

 

健康状况

 

□非常好

    

□较?/p>

    

□一?/p>

    

□较?/p>

    

□很?/p>

 

1

、您在基础医疗方面存在什么困难?

 

①去社区医院?/p>

(必?/p>

1.1

题)

    

②社区医院就诊难

(必?/p>

1.2

题)

 

③做康复训练?/p>

(必?/p>

1.3

题)

    

④慢性病不想长期住院但又需要治疗护?/p>

 

⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠?/p>

    

⑥其?/p>

________    

⑦无

(跳至第

4

题)

 

1.1

去社区医院难的原因是?/p>

 

①行动不?/p>

    

②路途遥?/p>

    

③其?/p>

________ 

1.2

社区医院就诊难的原因是?

 

①不会操?/p>

    

②等候过?/p>

    

③其?/p>

________

 

1.3

做康复训练难的原因是?/p>

 

①缺乏硬?/p>

    

②缺乏服?/p>

    

③其?/p>

________

 

2

、遇到以上困难时,您是怎样应对的?

 

①让他人陪同去社区医?/p>

    

②减少去社区医院的频?/p>

    

③自费去更方便的医疗机构

 

④在家自行护理或康复训练

    

⑤自己或家属学习保健知识

    

⑥其?/p>

________ 

3

、在应对困难的时候,您遇到了什么麻烦?

 

①找不到陪同的人

    

②延误了诊疗最佳时?/p>

    

③感到经济压?/p>

 

④得不到专业的照护、训练或资讯

    

⑤其?/p>

________    

⑥无

 

4

、您愿意申请以下哪些医疗相关服务?(对照收费标准?/p>

 

①陪诊就?/p>

    

②上门体检

    

③上门护?/p>

    

④康复训?/p>

 

⑤家庭病?/p>

    

⑥其?/p>

________    

⑦无

(选该项须答第

4.1

题)

 

4.1

影响您申请以上服务的原因是?

 

①付费程度过?/p>

    

②没有必?/p>

    

③不想麻烦医?/p>

    

④信不过服务

    

⑤其?/p>

________ 

5

、您在白天能够得到的生活照顾状况(包括自我照顾):(单选)

 

①很?/p>

    

②较?/p>

    

③存在一定不?/p>

    

④存在较多不?/p>

    

⑤严重缺?/p>

 

6

、您每天的饮食是由谁来做的?

 

①自?/p>

    

②配?/p>

    

③同辈亲?/p>

    

④晚辈亲?/p>

    

⑤保?/p>

    

⑥餐?/p>

    

⑦其?/p>

________ 



ļ׺.doc޸Ϊ.docĶ

  • 2012߿Ӣǰдָ
  • ѧѧϰָ89-128
  • Ŵѧʽ
  • ߿ٹ涨120ʵʼ䷭
  • 㶫ʡīҵ¼20172427
  • 2016ǶĽδѧְҵĹ滮ĩ
  • 2018еרҵʵ(м)ָ()
  • йҵгǰԤȱ(Ŀ¼)
  • ʤСѧѧ³
  • ֤()

վ

԰ Ͼλ
ϵͷ779662525#qq.com(#滻Ϊ@)