浅析寿险理赔调查前的医学分析
发布时间
:2006-12-06
来源
:
省学?/p>
阅读次数
:1626
中国人寿淄博分公?/p>
袁景?/p>
(山东省保险学会“落实科学发展观
,
又快又好发展山东保险业?/p>
主题征文三等奖)
?/p>
要:
疾病死亡案件的调查以核实事实和告知内容为主,尤其对被保险人投保后短期内因疾病?/p>
亡的案件,调查前应对死亡的原因进行医学分析是否为带病投保或存在其他不实告知,使理赔调查起?/p>
事半功倍的作用?/p>
关键词:
理赔调查
医学分析
拒付保险?/p>
保险是以风险为经营对象的特殊行业。而理赔工作作为寿险公司控制风险、实现保单承诺的重要?/p>
段,其质量的好坏是获得客户满意程度的重要指标,理赔人员的行为及工作效率直接代表着公司形象?/p>
所以理赔工作应确立“质量第一,信誉至上,依法有据,公平合理”的宗旨,必须正确认定保险责任和
范围,本着“主动,及时,准确、合理”的原则,在赔之有理、拒之有据的思想指导下,不惜赔百万不
滥赔一分,满足客户的合理期待,并防止道德危险的发生。本文仅就笔者多年理赔工作经验结合几个拒
付案例,谈谈自己在调查前医学分析的几点体会,以起到抛砖引玉的作用?/p>
一、疾病死亡和猝死理赔调查前的医学分析及处理结?/p>
案例
1
肺心病死亡索赔案
[
案情简?/p>
]
周某?/p>
1998
?/p>
11
?/p>
13
日为自己投保了“鸿寿养老金保险”,保险金额
1
万元,指?/p>
周某之姐为受益人?/p>
2002
?/p>
1
?/p>
12
日,被保险人因患“慢性支气管炎,肺气肿,肺心病”病故?/p>
2002
?/p>
1
?/p>
16
日,被保险人之姐周某向保险公司提出给付死亡保险金的申请?/p>
[
调查及处理结?/p>
]
保险公司理赔人员经过调查发现,被保险人周?/p>
2002
?/p>
1
?/p>
12
日在家中发病,急送往某厂矿医?/p>
抢救半小时无效死亡。死亡诊断书为“慢性支气管炎,肺气肿,肺心病”。理赔人员从医学方面分析?/p>
“慢支”必须咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月,并连续两年以上才能确诊为慢支,若慢支?/p>
并发症,预后良好。如发病因素持续存在,迁延不愈,或反复发作,易并发阻塞性肺气肿,甚至肺心病
而危及生命。所以肺心病是慢性肺病而引起的,而被保险人是投保?/p>
3
年因慢性病死亡,根据病情分?/p>
被保险人投保前患慢支嫌疑之大。调查人员首先到被保险人的住所附近的几家医院普查,终于查到被保
险人?/p>
1998
?/p>
8
?/p>
3
日在某厂矿医院因“慢支急性发作,肺气肿,肺心病,呼衰
II
型,心衰
II
度”住
院。并且病历记录“慢支”病史已?/p>
30
余年,长年患病卧床,以病历为证。核查投保单健康告知栏,?/p>
保人在投保时没有如实告知被保险人的健康状况。根据《保险法》第
16
条和“鸿寿养老金保险(利差返
还型)”条款第十三条之规定,保险公司作出拒付保险金,不退还保险费,保险合同终止的处理。受?/p>
人周某对保险公司的处理没有异议?/p>
案例
2
心脏性猝死索赔案
[
案情简?/p>
]
张某?/p>
2000
?/p>
4
?/p>
17
日为自己投保?/p>
“康宁定期保险?/p>
保险金额
5
万元?/p>
2002
?/p>
1
?/p>
15
日,被保险人在家中突然“心脏性猝死”?/p>
2002
?/p>
1
?/p>
18
日,其妻马某向保险公司提出给付死亡保