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专业

.

专注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

. 

附表

1                          

流行病学调查?/p>

 

一、病例的发现

/

报告情况

 

1.

病例的首次发现单?/p>

(

具体到科?/p>

)

?/p>

 

1.1

联系方式

:  (1)

电话

:          (2)

传真

:         (3)E-mail:   

1.2

发现时间

: 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

2.

首次报告单位

: 

2.1

接到报告单位

: 

2.2

报告方式

: 

□电?/p>

    

□传?/p>

   

?/p>

E-mail   

□网络直?/p>

  

□其?/p>

 

2.3

报告时间

:

 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

2.4

报告疾病名称

: 

3.

首次报告时,是否进行网络直报

:              

□是

              

□否

 

3.1

若进行网络直报,报告单位?/p>

: 

3.2

报告时间

: 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

3.3 

报告疾病名称

: 

二?/p>

  

病例一般情?/p>

                                     

 

1.

病例姓名?/p>

                         

家长姓名

(

若是儿童,请填写

): 

2.

性别?/p>

      

□男

      

□女

              

3.

民族?/p>

 

4.

出生日期?/p>

 

□□□□年□□月□□?/p>

(

如出生日期不详,则实足年龄:□□岁或□□?/p>

) 

5.

身份证号?/p>

:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(

或家长身份证号码

) 

6.

?/p>

  

籍:

    

?/p>

     

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(

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)      

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(

街道

)     

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(

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)    

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(

单元

)    

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7.

现住址?/p>

    

?/p>

     

?/p>

    

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(

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)      

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(

街道

)     

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(

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)    

?/p>

(

单元

)    

?/p>

 

8.

学习或工作单位:

                                               

9.

联系电话

:(1)

手机

:           (2)

家庭电话

:        (3)

其它联系人电?/p>

: 

10.

职业?/p>

   

□幼托儿?/p>

   

□散居儿?/p>

    

□学?/p>

     

□教?/p>

       

□保育保?/p>

 

□餐饮业

     

□商业服?/p>

    

□工?/p>

     

□民?/p>

       

□农?/p>

    

□牧?/p>

       

□渔

(

?/p>

)

?/p>

    

□干部职?/p>

 

□离退人员

   

□家?/p>

 

□待?/p>

       

□医疗机构工作人?/p>

       

□其?/p>

  

三?/p>

 

病例的发病与就诊经过

 

1.

发病日期:□□□□年□□月□□日

 

2.

发病地点?/p>

 

□家?/p>

       

□单?/p>

      

□其?/p>

 

3.

前往医疗机构就诊前,是否自行服药?/p>

   

□是

       

□否

      

□不知道

 

3.1

若自行服药,则服药种?/p>

: 

4.

请填写以下就诊情?/p>

:

       

 

      

 

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专业

.

专注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

. 

附表

1                          

流行病学调查?/p>

 

一、病例的发现

/

报告情况

 

1.

病例的首次发现单?/p>

(

具体到科?/p>

)

?/p>

 

1.1

联系方式

:  (1)

电话

:          (2)

传真

:         (3)E-mail:   

1.2

发现时间

: 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

2.

首次报告单位

: 

2.1

接到报告单位

: 

2.2

报告方式

: 

□电?/p>

    

□传?/p>

   

?/p>

E-mail   

□网络直?/p>

  

□其?/p>

 

2.3

报告时间

:

 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

2.4

报告疾病名称

: 

3.

首次报告时,是否进行网络直报

:              

□是

              

□否

 

3.1

若进行网络直报,报告单位?/p>

: 

3.2

报告时间

: 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

3.3 

报告疾病名称

: 

二?/p>

  

病例一般情?/p>

                                     

 

1.

病例姓名?/p>

                         

家长姓名

(

若是儿童,请填写

): 

2.

性别?/p>

      

□男

      

□女

              

3.

民族?/p>

 

4.

出生日期?/p>

 

□□□□年□□月□□?/p>

(

如出生日期不详,则实足年龄:□□岁或□□?/p>

) 

5.

身份证号?/p>

:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(

或家长身份证号码

) 

6.

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籍:

    

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(

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)      

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(

街道

)     

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(

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)    

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(

单元

)    

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7.

现住址?/p>

    

?/p>

     

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(

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)      

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(

街道

)     

?/p>

(

?/p>

)    

?/p>

(

单元

)    

?/p>

 

8.

学习或工作单位:

                                               

9.

联系电话

:(1)

手机

:           (2)

家庭电话

:        (3)

其它联系人电?/p>

: 

10.

职业?/p>

   

□幼托儿?/p>

   

□散居儿?/p>

    

□学?/p>

     

□教?/p>

       

□保育保?/p>

 

□餐饮业

     

□商业服?/p>

    

□工?/p>

     

□民?/p>

       

□农?/p>

    

□牧?/p>

       

□渔

(

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□干部职?/p>

 

□离退人员

   

□家?/p>

 

□待?/p>

       

□医疗机构工作人?/p>

       

□其?/p>

  

三?/p>

 

病例的发病与就诊经过

 

1.

发病日期:□□□□年□□月□□日

 

2.

发病地点?/p>

 

□家?/p>

       

□单?/p>

      

□其?/p>

 

3.

前往医疗机构就诊前,是否自行服药?/p>

   

□是

       

□否

      

□不知道

 

3.1

若自行服药,则服药种?/p>

: 

4.

请填写以下就诊情?/p>

:

       

 

      

 

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专业

.

专注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

. 

附表

1                          

流行病学调查?/p>

 

一、病例的发现

/

报告情况

 

1.

病例的首次发现单?/p>

(

具体到科?/p>

)

?/p>

 

1.1

联系方式

:  (1)

电话

:          (2)

传真

:         (3)E-mail:   

1.2

发现时间

: 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

2.

首次报告单位

: 

2.1

接到报告单位

: 

2.2

报告方式

: 

□电?/p>

    

□传?/p>

   

?/p>

E-mail   

□网络直?/p>

  

□其?/p>

 

2.3

报告时间

:

 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

2.4

报告疾病名称

: 

3.

首次报告时,是否进行网络直报

:              

□是

              

□否

 

3.1

若进行网络直报,报告单位?/p>

: 

3.2

报告时间

: 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

3.3 

报告疾病名称

: 

二?/p>

  

病例一般情?/p>

                                     

 

1.

病例姓名?/p>

                         

家长姓名

(

若是儿童,请填写

): 

2.

性别?/p>

      

□男

      

□女

              

3.

民族?/p>

 

4.

出生日期?/p>

 

□□□□年□□月□□?/p>

(

如出生日期不详,则实足年龄:□□岁或□□?/p>

) 

5.

身份证号?/p>

:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(

或家长身份证号码

) 

6.

?/p>

  

籍:

    

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?/p>

(

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)      

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(

街道

)     

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)    

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(

单元

)    

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7.

现住址?/p>

    

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(

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)      

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(

街道

)     

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(

?/p>

)    

?/p>

(

单元

)    

?/p>

 

8.

学习或工作单位:

                                               

9.

联系电话

:(1)

手机

:           (2)

家庭电话

:        (3)

其它联系人电?/p>

: 

10.

职业?/p>

   

□幼托儿?/p>

   

□散居儿?/p>

    

□学?/p>

     

□教?/p>

       

□保育保?/p>

 

□餐饮业

     

□商业服?/p>

    

□工?/p>

     

□民?/p>

       

□农?/p>

    

□牧?/p>

       

□渔

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)

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□干部职?/p>

 

□离退人员

   

□家?/p>

 

□待?/p>

       

□医疗机构工作人?/p>

       

□其?/p>

  

三?/p>

 

病例的发病与就诊经过

 

1.

发病日期:□□□□年□□月□□日

 

2.

发病地点?/p>

 

□家?/p>

       

□单?/p>

      

□其?/p>

 

3.

前往医疗机构就诊前,是否自行服药?/p>

   

□是

       

□否

      

□不知道

 

3.1

若自行服药,则服药种?/p>

: 

4.

请填写以下就诊情?/p>

:

       

 

      

 

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人感染高致病性禽流感调查表全?- 百度文库
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专业

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专注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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附表

1                          

流行病学调查?/p>

 

一、病例的发现

/

报告情况

 

1.

病例的首次发现单?/p>

(

具体到科?/p>

)

?/p>

 

1.1

联系方式

:  (1)

电话

:          (2)

传真

:         (3)E-mail:   

1.2

发现时间

: 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

2.

首次报告单位

: 

2.1

接到报告单位

: 

2.2

报告方式

: 

□电?/p>

    

□传?/p>

   

?/p>

E-mail   

□网络直?/p>

  

□其?/p>

 

2.3

报告时间

:

 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

2.4

报告疾病名称

: 

3.

首次报告时,是否进行网络直报

:              

□是

              

□否

 

3.1

若进行网络直报,报告单位?/p>

: 

3.2

报告时间

: 

□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>

 

3.3 

报告疾病名称

: 

二?/p>

  

病例一般情?/p>

                                     

 

1.

病例姓名?/p>

                         

家长姓名

(

若是儿童,请填写

): 

2.

性别?/p>

      

□男

      

□女

              

3.

民族?/p>

 

4.

出生日期?/p>

 

□□□□年□□月□□?/p>

(

如出生日期不详,则实足年龄:□□岁或□□?/p>

) 

5.

身份证号?/p>

:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(

或家长身份证号码

) 

6.

?/p>

  

籍:

    

?/p>

     

?/p>

    

?/p>

(

?/p>

)      

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(

街道

)     

?/p>

(

?/p>

)    

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(

单元

)    

?/p>

 

7.

现住址?/p>

    

?/p>

     

?/p>

    

?/p>

(

?/p>

)      

?/p>

(

街道

)     

?/p>

(

?/p>

)    

?/p>

(

单元

)    

?/p>

 

8.

学习或工作单位:

                                               

9.

联系电话

:(1)

手机

:           (2)

家庭电话

:        (3)

其它联系人电?/p>

: 

10.

职业?/p>

   

□幼托儿?/p>

   

□散居儿?/p>

    

□学?/p>

     

□教?/p>

       

□保育保?/p>

 

□餐饮业

     

□商业服?/p>

    

□工?/p>

     

□民?/p>

       

□农?/p>

    

□牧?/p>

       

□渔

(

?/p>

)

?/p>

    

□干部职?/p>

 

□离退人员

   

□家?/p>

 

□待?/p>

       

□医疗机构工作人?/p>

       

□其?/p>

  

三?/p>

 

病例的发病与就诊经过

 

1.

发病日期:□□□□年□□月□□日

 

2.

发病地点?/p>

 

□家?/p>

       

□单?/p>

      

□其?/p>

 

3.

前往医疗机构就诊前,是否自行服药?/p>

   

□是

       

□否

      

□不知道

 

3.1

若自行服药,则服药种?/p>

: 

4.

请填写以下就诊情?/p>

:

       

 

      

 



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