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格式
.
.
专业
.
专注
.
附表
1
流行病学调查?/p>
一、病例的发现
/
报告情况
1.
病例的首次发现单?/p>
(
具体到科?/p>
)
?/p>
1.1
联系方式
: (1)
电话
: (2)
传真
: (3)E-mail:
1.2
发现时间
:
□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>
2.
首次报告单位
:
2.1
接到报告单位
:
2.2
报告方式
:
□电?/p>
□传?/p>
?/p>
□网络直?/p>
□其?/p>
2.3
报告时间
:
□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>
2.4
报告疾病名称
:
3.
首次报告时,是否进行网络直报
:
□是
□否
3.1
若进行网络直报,报告单位?/p>
:
3.2
报告时间
:
□□□□年□□月□□日□□时□□?/p>
3.3
报告疾病名称
:
二?/p>
病例一般情?/p>
1.
病例姓名?/p>
家长姓名
(
若是儿童,请填写
):
2.
性别?/p>
□男
□女
3.
民族?/p>
4.
出生日期?/p>
□□□□年□□月□□?/p>
(
如出生日期不详,则实足年龄:□□岁或□□?/p>
)
5.
身份证号?/p>
:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(
或家长身份证号码
)
6.
?/p>
籍:
?/p>
?/p>
?/p>
(
?/p>
)
?/p>
(
街道
)
?/p>
(
?/p>
)
?/p>
(
单元
)
?/p>
7.
现住址?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
(
?/p>
)
?/p>
(
街道
)
?/p>
(
?/p>
)
?/p>
(
单元
)
?/p>
8.
学习或工作单位:
9.
联系电话
:(1)
手机
: (2)
家庭电话
: (3)
其它联系人电?/p>
:
10.
职业?/p>
□幼托儿?/p>
□散居儿?/p>
□学?/p>
□教?/p>
□保育保?/p>
□餐饮业
□商业服?/p>
□工?/p>
□民?/p>
□农?/p>
□牧?/p>
□渔
(
?/p>
)
?/p>
□干部职?/p>
□离退人员
□家?/p>
□待?/p>
□医疗机构工作人?/p>
□其?/p>
三?/p>
病例的发病与就诊经过
1.
发病日期:□□□□年□□月□□日
2.
发病地点?/p>
□家?/p>
□单?/p>
□其?/p>
3.
前往医疗机构就诊前,是否自行服药?/p>
□是
□否
□不知道
3.1
若自行服药,则服药种?/p>
:
4.
请填写以下就诊情?/p>
: