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医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表范本
申请编号?/p>
医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表
试验项目
名称
中国境内
同类产品
□有
□无
试验目的
试验方案?/p>
号、版本号
及日?/p>
科室
研究?/p>
项目起止
日期
?/p>
?/p>
?/p>
—?/p>
?/p>
?/p>
?/p>
试验用医?/p>
器械名称
分类
1.
□境内Ⅱ?/p>
□境内Ⅲ?/p>
□进口Ⅱ?/p>
□进口Ⅲ?/p>
2.
□有?/p>
□无?/p>
3.
□植?/p>
□非植入
申办?/p>
联系?/p>
电话
申办者地址
邮编
代理?/p>
联系?/p>
电话
代理人地址
邮编
监查员姓?/p>
电话
科室是否使用过同类医疗器?/p>
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?/p>
?/p>
?/p>
研究者正在开展和已经完成?/p>
临床试验项目
目前
?/p>
完成
?/p>
需提交的文?/p>
1
适用的技术要?/p>
?/p>
?/p>
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2
自检合格报告
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?/p>
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