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医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表范本

 

 

申请编号?/p>

   

医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表

 

试验项目

 

名称

 

 

中国境内

同类产品

 

□有

 

□无

 

试验目的

 

 

试验方案?/p>

号、版本号

及日?/p>

 

 

科室

 

 

研究?/p>

 

 

项目起止

 

日期

 

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试验用医?/p>

 

器械名称

 

 

分类

 

1.

□境内Ⅱ?/p>

  

□境内Ⅲ?/p>

  

□进口Ⅱ?/p>

  

□进口Ⅲ?/p>

           

2.

□有?/p>

       

□无?/p>

                                      

3.

□植?/p>

       

□非植入

 

申办?/p>

 

 

联系?/p>

 

 

电话

 

 

 

申办者地址

 

 

邮编

 

 

 

代理?/p>

 

 

联系?/p>

 

 

电话

 

 

 

代理人地址

 

 

邮编

 

 

 

监查员姓?/p>

 

 

电话

 

 

科室是否使用过同类医疗器?/p>

 

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研究者正在开展和已经完成?/p>

   

临床试验项目

 

     

目前

   

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完成

   

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需提交的文?/p>

 

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适用的技术要?/p>

 

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2   

自检合格报告

 

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医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表范本

 

 

申请编号?/p>

   

医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表

 

试验项目

 

名称

 

 

中国境内

同类产品

 

□有

 

□无

 

试验目的

 

 

试验方案?/p>

号、版本号

及日?/p>

 

 

科室

 

 

研究?/p>

 

 

项目起止

 

日期

 

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—?/p>

      

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试验用医?/p>

 

器械名称

 

 

分类

 

1.

□境内Ⅱ?/p>

  

□境内Ⅲ?/p>

  

□进口Ⅱ?/p>

  

□进口Ⅲ?/p>

           

2.

□有?/p>

       

□无?/p>

                                      

3.

□植?/p>

       

□非植入

 

申办?/p>

 

 

联系?/p>

 

 

电话

 

 

 

申办者地址

 

 

邮编

 

 

 

代理?/p>

 

 

联系?/p>

 

 

电话

 

 

 

代理人地址

 

 

邮编

 

 

 

监查员姓?/p>

 

 

电话

 

 

科室是否使用过同类医疗器?/p>

 

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研究者正在开展和已经完成?/p>

   

临床试验项目

 

     

目前

   

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完成

   

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需提交的文?/p>

 

1   

适用的技术要?/p>

 

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2   

自检合格报告

 

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医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表范本

 

 

申请编号?/p>

   

医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表

 

试验项目

 

名称

 

 

中国境内

同类产品

 

□有

 

□无

 

试验目的

 

 

试验方案?/p>

号、版本号

及日?/p>

 

 

科室

 

 

研究?/p>

 

 

项目起止

 

日期

 

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—?/p>

      

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试验用医?/p>

 

器械名称

 

 

分类

 

1.

□境内Ⅱ?/p>

  

□境内Ⅲ?/p>

  

□进口Ⅱ?/p>

  

□进口Ⅲ?/p>

           

2.

□有?/p>

       

□无?/p>

                                      

3.

□植?/p>

       

□非植入

 

申办?/p>

 

 

联系?/p>

 

 

电话

 

 

 

申办者地址

 

 

邮编

 

 

 

代理?/p>

 

 

联系?/p>

 

 

电话

 

 

 

代理人地址

 

 

邮编

 

 

 

监查员姓?/p>

 

 

电话

 

 

科室是否使用过同类医疗器?/p>

 

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研究者正在开展和已经完成?/p>

   

临床试验项目

 

     

目前

   

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完成

   

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需提交的文?/p>

 

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适用的技术要?/p>

 

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自检合格报告

 

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关于发布《医疗器械临床试验质量管理规范》附录的公告 - 百度文库
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医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表范本

 

 

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医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表

 

试验项目

 

名称

 

 

中国境内

同类产品

 

□有

 

□无

 

试验目的

 

 

试验方案?/p>

号、版本号

及日?/p>

 

 

科室

 

 

研究?/p>

 

 

项目起止

 

日期

 

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—?/p>

      

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试验用医?/p>

 

器械名称

 

 

分类

 

1.

□境内Ⅱ?/p>

  

□境内Ⅲ?/p>

  

□进口Ⅱ?/p>

  

□进口Ⅲ?/p>

           

2.

□有?/p>

       

□无?/p>

                                      

3.

□植?/p>

       

□非植入

 

申办?/p>

 

 

联系?/p>

 

 

电话

 

 

 

申办者地址

 

 

邮编

 

 

 

代理?/p>

 

 

联系?/p>

 

 

电话

 

 

 

代理人地址

 

 

邮编

 

 

 

监查员姓?/p>

 

 

电话

 

 

科室是否使用过同类医疗器?/p>

 

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研究者正在开展和已经完成?/p>

   

临床试验项目

 

     

目前

   

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完成

   

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需提交的文?/p>

 

1   

适用的技术要?/p>

 

?/p>

  

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2   

自检合格报告

 

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