山东省病历书写基本规?/p>
——?/p>
护理部分解读
?/p>
?/p>
《关于印?/p>
<
病历书写基本规范
>
的通知?/p>
(卫医政?/p>
[2010]11
号)
《关于加强医院临床护理工作的通知?/p>
(卫医政?/p>
[2010]7
号)
指导思想
1
、简化不必要的书写,简单明了,重点突出
2
、护士有更多的时间和精力为患者服?/p>
3
、保证患者安全,落实护理核心制度
4
、保持标准的连续?/p>
5
、护士需要填写或书写的护理文?/p>
护士需要填写或书写的护理文书包括:
体温单?/p>
医嘱单?/p>
手术清点?/p>
录、危重患者记录、护理日夜交接班报告?/p>
体温?/p>
(一)体温单的书写要?/p>
1.
体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各?/p>
栏项目应填写齐全,字迹清晰?/p>
2.
在体温单
40
?/p>
42
℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩?/p>
手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目?/p>
3.
体温单的每页?/p>
1
日应填写年、月、日,其?/p>
6
天不填年、月,只
填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日?/p>
4.
体温?/p>
34
℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写?/p>