护理安全管理及风险防?/p>
2018.5.23
阜蒙县人民医院柴艳华
瑞士奶酪理论
1990
年,曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专?/p>
?/p>
Human error
》中提出了瑞土奶酪理?/p>
( Swiss Cheese model)
。它?/p>
内在逻辑?/p>
:
组织互动可以分为不同层面
,
每个层面都有漏洞
,
不安?/p>
因素就像一个不间断的光?/p>
,
刚好能透过所有这些漏洞时
,
事故就会?/p>
生。这些层面叠在一?/p>
,
就像有孔的奶酪叠在一起,所以又称为瑞士
奶酪模型。此理论被经常用于职业安全教育?/p>
医疗错误的发生来源于一连串失误,如?/p>
James
Reason
提出?/p>
瑞士奶酪模型?/p>
一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防
御机制的弱点
,
日常工作中发生的错误,必须突破所有的防御机制,才会发?
一件不良事件?/p>
所以说?/p>
不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷?/p>
?/p>
些不足都可以进行改善?/p>
设法找出系统性的原因?/p>
建立多层防御体系?/p>
如优化流
程、加强职业培训、改善工作环境等,对缺陷或漏洞互相拦截,预防再次发生?/p>
似的医疗错误?/p>
中国医院协会患者安全目?/p>
(2017
?/p>
)
目标一
正确识别患者身?/p>
目标?/p>
强化手术安全核查
目标?/p>
确保用药安全
目标?/p>
减少医院相关性感?/p>
目标?/p>
落实临床“危急值”管理制?/p>