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护理安全管理及风险防?/p>

 

2018.5.23

 

 

阜蒙县人民医院柴艳华

 

瑞士奶酪理论

 

 

1990

年,曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专?/p>

?/p>

 

Human error

》中提出了瑞土奶酪理?/p>

( Swiss Cheese model)

。它?/p>

内在逻辑?/p>

:

组织互动可以分为不同层面

,

每个层面都有漏洞

,

不安?/p>

因素就像一个不间断的光?/p>

,

刚好能透过所有这些漏洞时

,

事故就会?/p>

生。这些层面叠在一?/p>

,

就像有孔的奶酪叠在一起,所以又称为瑞士

奶酪模型。此理论被经常用于职业安全教育?/p>

 

医疗错误的发生来源于一连串失误,如?/p>

 

James 

Reason

提出?/p>

瑞士奶酪模型?/p>

一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防

御机制的弱点

,

日常工作中发生的错误,必须突破所有的防御机制,才会发?

一件不良事件?/p>

所以说?/p>

不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷?/p>

?/p>

些不足都可以进行改善?/p>

设法找出系统性的原因?/p>

建立多层防御体系?/p>

如优化流

程、加强职业培训、改善工作环境等,对缺陷或漏洞互相拦截,预防再次发生?/p>

似的医疗错误?/p>

 

中国医院协会患者安全目?/p>

(2017

?/p>

)

 

目标一

 

正确识别患者身?/p>

 

目标?/p>

 

强化手术安全核查

 

目标?/p>

 

确保用药安全

 

目标?/p>

 

减少医院相关性感?/p>

 

目标?/p>

 

落实临床“危急值”管理制?/p>

 

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阜蒙县人民医院柴艳华

 

瑞士奶酪理论

 

 

1990

年,曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专?/p>

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Human error

》中提出了瑞土奶酪理?/p>

( Swiss Cheese model)

。它?/p>

内在逻辑?/p>

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组织互动可以分为不同层面

,

每个层面都有漏洞

,

不安?/p>

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刚好能透过所有这些漏洞时

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事故就会?/p>

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就像有孔的奶酪叠在一起,所以又称为瑞士

奶酪模型。此理论被经常用于职业安全教育?/p>

 

医疗错误的发生来源于一连串失误,如?/p>

 

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瑞士奶酪模型?/p>

一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防

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些不足都可以进行改善?/p>

设法找出系统性的原因?/p>

建立多层防御体系?/p>

如优化流

程、加强职业培训、改善工作环境等,对缺陷或漏洞互相拦截,预防再次发生?/p>

似的医疗错误?/p>

 

中国医院协会患者安全目?/p>

(2017

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目标一

 

正确识别患者身?/p>

 

目标?/p>

 

强化手术安全核查

 

目标?/p>

 

确保用药安全

 

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减少医院相关性感?/p>

 

目标?/p>

 

落实临床“危急值”管理制?/p>

 

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2018.5.23

 

 

阜蒙县人民医院柴艳华

 

瑞士奶酪理论

 

 

1990

年,曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专?/p>

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》中提出了瑞土奶酪理?/p>

( Swiss Cheese model)

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内在逻辑?/p>

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组织互动可以分为不同层面

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每个层面都有漏洞

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不安?/p>

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刚好能透过所有这些漏洞时

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事故就会?/p>

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就像有孔的奶酪叠在一起,所以又称为瑞士

奶酪模型。此理论被经常用于职业安全教育?/p>

 

医疗错误的发生来源于一连串失误,如?/p>

 

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一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防

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一件不良事件?/p>

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不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷?/p>

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些不足都可以进行改善?/p>

设法找出系统性的原因?/p>

建立多层防御体系?/p>

如优化流

程、加强职业培训、改善工作环境等,对缺陷或漏洞互相拦截,预防再次发生?/p>

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中国医院协会患者安全目?/p>

(2017

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目标一

 

正确识别患者身?/p>

 

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强化手术安全核查

 

目标?/p>

 

确保用药安全

 

目标?/p>

 

减少医院相关性感?/p>

 

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落实临床“危急值”管理制?/p>

 

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护理安全管理及风险防?- 百度文库
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2018.5.23

 

 

阜蒙县人民医院柴艳华

 

瑞士奶酪理论

 

 

1990

年,曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专?/p>

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》中提出了瑞土奶酪理?/p>

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内在逻辑?/p>

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组织互动可以分为不同层面

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每个层面都有漏洞

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不安?/p>

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刚好能透过所有这些漏洞时

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中国医院协会患者安全目?/p>

(2017

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目标一

 

正确识别患者身?/p>

 

目标?/p>

 

强化手术安全核查

 

目标?/p>

 

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