无感染史，仅糖耐量异常。
体查：T 36℃，R 66次/分，P 156次/分，头围32cm，体重2.2kg，反应一般，哭声低下，呼吸困
难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结<0.4cm，心率156次/分，律整，无杂音，肺部听诊：肺呼吸音减弱但对称，无罗音，未闻及肠鸣音。腹平软，脐无渗血，肝肋下1.5 cm，质软，脾未及，肠鸣正常，男性外阴，双睾丸未下降，肢端较凉，足底纹理较少，指甲未达指尖。肌张力较低，拥抱反射较弱。
1．请作出本例可能诊断和鉴别诊断，其依据。 2．开医嘱
诊断：（共8分）
1. 新生儿肺透明膜病 （6分） 2．早产儿 （2分）
依据：（共12分）
1. 新生儿肺透明膜病 （10分，每项1分） ①33周早产出生，Apgar评分 7分，示有窒息史
②生后6h左右出现呼吸困难且逐渐加重，呼气呻吟， R 66次 > 60次，有鼻扇，，三凹征，呼吸音减弱，肺无罗音
2．早产儿 （2分，每项0.5分） 33周出生，乳结<0.4cm，指甲未达指尖、睾丸未下降，足底纹理较少 鉴别诊断：（共14分）
1. 湿肺 （2分）
支持点：出生短时间内出现气促，呼吸困难 （1分，每项0.5分） 不支持点：早产儿、顺产，肺呼吸音无改变，胸片可排除 （1.5分，每项0.5分）
2．B族溶血性链球菌肺炎 （2分）
支持点：早产儿，出生后早期出现气促，呼吸困难 （1.5分，每项0.5分） 不支持点：母孕后期无感染史且羊水清 （0.5分） 3．膈疝 （2分）
支持点：生后短时间内发现气促、呼吸困难 （1分，每项0.5分） 不支持点：肺呼吸音对称，无肠鸣音 ， （2.5分，每项0.5分）
腹平，不凹，肠鸣正常
治疗原则：（共4分）
纠正缺O2，有条件者辅助呼吸，CPAP或IPPV （1分） 纠正酸中毒和水电解质紊乱 （1分） 支持疗法，保暖、营养 （1分） 抗生素应用，对症处理 （1分）
医嘱（共12分）
长期医嘱：（每项1分） 临时医嘱：（每项1分）
1． 新生儿重病护理（包括保暖） 1.三大常规，血生化，血气、必要时大小便常规
11
2． 插胃管 2. Vit K1 1mg iv st
3． 心电呼吸氧饱和度监测 3. 鼻饲奶15cc q3h × 1天 4． 吸氧 4. 5%GS 15cc iv 5． Vit E 25mg qd 5% NaHCO3 6ml 6． 5%GS 40cc 5. 对症处理
辅酶A 50u iv drip ATP 20mg qd
7． 5%GS 2 cc iv Augmemtin 62.5mg q12h
女，10月，因呕吐、腹泻3天，尿少1天，无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐，继而腹泻，排黄色蛋花汤样便，无粘液脓血，5～6次/天。次日呕吐止，但腹泻次数增多，粪便呈水样便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明显减少，入院前8小时未排过小便，伴神疲，不思饮食。入院体检：T 36.8℃，P 136次/分，R 40次/分，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，较深长，前囟及双眼眶深度凹陷，口唇呈樱桃红色，皮肤干燥，弹性差，四肢凉，皮肤见花纹状。脉搏细弱，心率136次/分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝腱反射存在，无脑膜刺激征及病理性神经反射。
实验室检查：大便常规WBC 0～1/HP，RBC 0～1/HP。血生化；血钠 132mmol/L，血钾4 mmol/L ，血钙2.3mmol/L ，TCO2 10 mmol/L。
根据上述资料，请回答下列问题：
1．试述本患儿的诊断及诊断依据 （30分） 2．提出本病入院后第一个24小时的液体疗法治疗方案。 （10分）
3．本例患儿经积极补液治疗，8小时后呼吸平稳，前囟平，眼窝不凹，有尿，但出现腹胀，肠鸣音减
弱，四肢肌张力低下，双膝腱反射减弱，刚才又突然全身抽搐，两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。 （10分）
1．诊断和依据 （共30分）
⑴重型小儿肠炎，轮状病毒肠炎可能（3分） 依据：（每点2分）
①腹泻>10次/天，量多，伴呕吐（2分）
②排蛋花汤～水样便，无粘液脓血，大便常规无异常。（2分） ③明显脱水、酸中毒。（2分）
④秋季发病（2分）
⑵重度等渗性脱水（3分） 依据：（每点2分）
①腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前8小时无尿。（2分） ②前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。（2分）
③有血容量减少表现：面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。（2分） ④血钠132mmol/L，在130～150 mmol/L。（2分） ⑶中度代谢性酸中毒（2分）
依据：（每点2分）
①吐泻多，为代酸之病因。（2分） ②嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。（2分） ③TCO2↓，<13 mmol/L。（2分）
2．液体疗法治疗方案 （10分） ⑴补液总量（定量）：8×（150～180ml） （1分）
12
⑵补液种类（定性）：1/2张液，纠酸，注意低钾、低钙 （3分） ⑶补液方法：快速扩容；液体分配 （3分） ⑷补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾 （3分） 3．考虑伴发：⑴低钾血症（3分）低钙血症（2分）
⑵原因：脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，故钾总量减少但血清钾正常。脱水、酸中毒被纠正，排尿后钾排出增多及大便继续失钾使血钾迅速下降，出现缺钾表现。 （5分）
二、病例分析: （5０分）
男婴，4天，籍贯广东台山。第1孕第1胎，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息抢救史。母乳喂养。生后4天始皮肤粘膜出现黄染，并迅速进行性加深，伴吃奶差，哭声弱，间有呕奶。体查： T 35.8℃，反应差，嗜睡，皮肤巩膜中～重度黄染，唇色稍苍白，头颅无血肿，前囟平软不胀，心肺（-），肝右肋缘下3cm，质软，边钝，脾左肋下1cm。脐窝湿润，少许黄白色粘稠分泌物，微臭，脐轮稍红，四肢稍凉，见花纹，肌张力正常，生理反射存在。实验室检查；RBC 3.8×1012/L，Hb 110g/L，网织红细胞 0.02，WBC 28×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴0.14，血清总胆红素289μmol/L，直接胆红素29.7μmol/L，母血型“O”，子血型“B”。改良直接抗人球蛋白试验（Coomb`s）阴性，血清游离抗体阴性，抗体释放试验阴性。M-Hb（离铁血红蛋白还原率）0%，G-6PD活性0.5U。
根据上述资料，请：
1．对该病例作出诊断及写出诊断依据。 （35分） 2．对该病例作出鉴别诊断。 （15分） 二、病例分析：（50分）
1．诊断和诊断依据 (共35分)
⑴新生儿高胆红素血症 (4分)
依据：（每项1.5分）
①生后4天出现黄疸。
②血总胆> 205μmol/L，直胆>26μmol/L。
⑵ 新生儿败血症 （5分） 依据：（每项1.5分） ①脐部感染病灶.
②全身中毒症状：反应差，哭声弱，体温↓,四肢凉。 ③同时造成间胆升高为主的高胆红素血症。
④细菌毒素对RBC破坏↑：贫血，RBC↓，Hb↓，唇色苍白。 ⑤细菌毒素对网状内皮系统的刺激：肝脾肿大。 ⑥血象WBC↑。
⑦有待血培养进一步确诊
（3）G-6PD酶缺陷（4分）
依据：（每项1.5分）
M-Hb0%，G-6PD活性0.5U，<1.0 U。
（4）脐炎 （4分） 依据：（每项1.5分）
①脐窝湿润，有分泌物，微臭，脐轮红。 ②WBC↑。
2. 鉴别诊断（每项5分） （1） ABO浴血病 （2） 新生儿肝炎 母乳性黄疸
13
二、病例分析题（50分）
患儿，男，10月。因咳嗽2天，加重伴气促1天而入院。患儿2天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、无发热。昨日症状加重，伴气促、间烦燥、哭闹，唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊，用药不详，效果欠佳，急诊入院。查体：T 36.8℃，P 180次/分，R 60次/分，Wt：5.5Kg，烦燥、唇周及肢端发绀、消瘦、咽红（++），颈软，三凹征（+），胸廓下端凹陷，HK 180次/分，奔马律，胸骨左缘第4肋间Ⅳ级粗糙收缩期杂音，向颈部传导，双肺呼吸音粗，可闻及密集细小水泡音，腹软，肝右肋下4cm，脾未及,肠鸣音存。血Rt:WBC 8.1×10/L,N 0.63,RBC 3.45×10/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。
问题：
1． 诊断及诊断依据（19分） 2． 鉴别诊断（6分） 3． 处理原则（25分）
1． 诊断
①支气管肺炎合并心力衰竭（10分）
依据：咳嗽、气促、紫绀、烦燥、HK180次/分、奔马律、R60次/分，肝肋下4cm， 三凹征。
②先天性心脏病（VSD） （3分）
依据：胸廓下端凹陷、杂音、传导。 ③营养不良（3分）
依据：消瘦、Wt5.5Kg ④中度贫血（3分）
12
依据：RBC 3.45×10/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/L（小细胞低色素性） 2．鉴别诊断
①支气管炎 （2分） ②支气管异物（2分） ③肺TB （2分） 3．处理原则
①进一步检查：心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。（3分） ②心力衰竭治疗：吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。（10分） ③抗炎：抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。（3分） ④营养不良治疗：喂养、支持治疗。（3分） ⑤贫血治疗：铁剂、VitB12、叶酸。（3分） ⑥对症、支持治疗。（2分）
二、病例分析（50分）
姓名：林×× 入院时间：2003.1.15
性别：女 病历完成时间：2003.1.15
14
9
12
年龄：1岁7个月 病史陈述者：患儿母亲 住址：广州市同福西路75号302 可靠程度：可靠 主诉：发热、咳嗽，气促3天，抽搐1次。
现病史：患儿于3天前受凉后出现流涕、鼻塞、打喷嚏，发热，体温达39℃，咳嗽，呈陈发性干咳，无咳
痰，无呛咳，气紧伴气喘，无紫绀，到卫生院就诊，拟“支气管炎”予静脉滴注先锋Ⅵ及退热、止咳等处理，症状无明显好转，咳嗽、气促加重，体温退而复升，今早体温达39.5℃，突然出现双眼疑视，四肢抽搐，口吐泡沫，口唇发绀，呼之不应，持续约2分钟后缓解，无呕吐，无大小便失禁。起病以来胃纳差，无皮疹，出汗较多，大便成形，无粘液脓血便，1次/日，小便正常。
既往史：平时易患感冒，无肝炎，结核等病史，无高热惊厥史。
个人史：第2孕第2产，足月顺产，出生无窒息抢救史，母乳喂养至8个月改混合饮食，1岁1个月会走
路，1岁4个月会叫爸爸，按时预防接种。
家族史：父母及一胞姐身体健康，无癫痫、结核、肝炎等病史。
体格检查
T 39.4℃，R 50次/分，P 130 次/分，wt 11kg，头围 47.5cm，神志清，急性病容，精
神稍差，略烦躁，皮肤无黄染及出血点，无皮疹，腹壁皮下脂肪0.9cm，全身浅表淋巴无肿大，对光反射灵敏，双外耳道无流脓，鼻翼轻扇动，唇周微青紫，咽红，扁桃体Ⅰ度，充血，无脓栓，颊粘膜光滑，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸郭无畸形，呼吸促，节律整，可见轻度三凹征，语颤正常，叩诊清音，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心率130次/分，心音有力、律整，无杂音，腹稍胀，软，肝右肋下2.5cm，质软，脾左肋下未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，四肢肋张力正常，双膝反射正常，未引出病理神经反射。肛门外生殖器无畸形。
辅助检查：血象：RBC：4.24 T/L Hb118g/L，WBC 6.8 g/L，N 0.3 L 0.65 M 0.5
根据上述资料请回答下列问题
1. 对本病例做出初步诊断并列出诊断依据。
2. 第1诊断需与哪些疾病鉴别(列出2个以上疾病名称)。 3. 进院后应完善哪些检查以协助诊断？ 4. 请写出本病例的治疗措施。 标准答案
1. 诊断 分数
1) 支气管肺炎 10
依据：① 患儿发热，咳嗽 2
② 气促及呼吸困难(三凹征) 2 ③ 唇周青紫 1 ④ 双肺闻及中小水泡音及喘鸣音 2
2) 高热惊厥 5
依据：① 患儿1岁7个月为好发年龄 1
② 于高热时出现一过性抽搐症状 1 ③ 体检无病理神经反射阳性体征 1
2. 支气管炎，结核或支气管异物 5
15