3. 血液生化(肝肾功能 、钾、钠、氯钙等)，血气分析病原 8
学检查(病毒或支原体抗体)，胸片、人型PPD
4. 应采取综合治疗，积极控制感染，改善通气，防治并发症 12
1) 清除气道分泌物，保持气道通畅 2) 对因治疗，选用广谱抗病毒及抗生素药物
3) 对症处理：镇静、吸氧、退热、止咳、平喘、防止心衰 4) 注意水电质平衡紊乱 5) 糖皮质激素应用
支持疗法
二、病例分析（50分）
姓名：张×× 入院日期：2002.7.8 性别：男 记录日期：2002.7.8 年龄：4天 病史提供者：患儿母亲 民族：汉 可靠程度：可靠 主诉： 皮肤黄染3天，抽搐1小时。
现病史：患儿为G1P1，孕36周顺产出生，出生时无窒息抢救史，出生体重2.8kg，母乳喂 养，
生后第2天发现皮肤黄染，逐渐加重，面色渐苍白。今天吃奶较差、呕吐3次。1
小时前患儿突然出现双眼凝视，四肢抽动，即来急诊入院。无发热，大便黄色糊状，4～5次/天，小便色深黄。母孕期健康，无服药史，产前、产后无发热。母血 型“O”型。
家族史：父母体健，无肝炎、结核病史。
体格检查
T 37.8℃，R 48次/分 HR 160次/分 wt 2.6kg。嗜睡状，反应差，单声哭。
呼吸不规则，间有双吸气，1～2次/分。全身皮肤重度黄染，无瘀点、瘀斑，面色苍黄，唇粘膜、甲床较苍白，无发绀。头颅无畸形，前囟1.5×1.5cm，稍饱满。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射减弱。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻啰音。心律整，心音有力，心尖区可闻收缩期杂音Ⅱ～Ⅵ级。腹不胀，软，脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物。肝肋下3cm，质软，脾肋下1cm，肠鸣音正常。双侧睾丸已下降，肛周无潮红。四肢肌张力明显增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。
实验室检查：
血常规：WBC 13.2×109/L N 0.62 L 0.38 RBC 2.96×1012/L Hb 98g/L HCT 0.28 PLT 220×109/L 血型“B”型
血清总胆红素 413μmol/L 未结合胆红素382μmol/L
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根据以上资料回答下列问题：
1.该患儿的诊断及诊断依据是什么？
2.需进一步做哪些实验室检查？ 3.写出主要治疗措施
（一）、诊断：1. 新生儿溶血病(ABO血型不合) （10分） 2. 胆红素脑病（5） 3. 新生儿脐炎（5） 4. 早产儿（3 ） 诊断依据：
1. 新生儿溶血病(ABO血型不合)
① 生后第2天出现黄疸，黄疸进展快（2分）
② 血清胆红素明显增高，以未结合胆红素增高为主，总胆红素达413μmol/L,未结合
胆红素为382μmol/L（1分）
③ 贫血表现：面色苍白，血常规RBC↓，Hb↓ HCT↓（1分） ④ 肝脾增大（1分）
⑤ 母血型“O型”，婴儿血型“B”型（2分）
2. 胆红素脑病：
① 高胆红素血症，血清胆红素达413μmol/L（1分）
② 临床表现吃奶差，呕吐，嗜睡，双眼凝视，四肢抽动；反应差，单声 哭，呼吸节律不整，前囟饱满，瞳孔对光反射减弱，四肢肌张力明显 增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。（2分）
3. 新生儿脐炎
脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物（1分） 4. 早产儿
胎龄36周（1）
（二）、进一步检查：血型血清学鉴定，红细胞G6PD酶活性测定，血生化、电解质，肝功 能，
血培养，脐分泌物细菌培养（5分）
（三）、治疗措施：1.换血、（3）光疗；（3）2.镇静抗惊厥；（2）3.抗感染（2） 二、病例分析（50分）
患儿，王××，男，1岁，因腹泻3天来诊，每天大便十余次，量多，蛋花汤样，无粘 液脓血，频繁呕吐，低热，口渴欲饮，尿量减少，已4小时未排尿。精神疲倦，素来多汗， 夜间烦燥，睡眠不安，偶服鱼肝油、钙剂。
体检：T 37.8℃，Wt 10kg，R35次/分，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇呈樱桃红色，
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肢暖，方颅，前囱大小约2×2cm,前囱、眼窝稍凹陷，肋缘外翻，肋膈沟（＋），心音低钝，
＋＋-腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。查血Na135 mmol/L, K2.9 mmol/L, HCO312 mmol/L。
根据以上资料：请写出本病最可能的诊断、诊断依据及治疗方案（开出医嘱）。
诊断：
1.腹泻病并轻度脱水（等渗性）(15分) 诊断依据：
① 患儿，男，1岁。
② 腹泻3天，蛋花样大便10余次/日，伴频繁呕吐，尿量减少。 ③ T 37.8℃，精神萎靡，皮肤弹性稍差，肢暖，前囱、眼窝稍凹陷。
＋
④ 血Na135 mmol/L。 诊断：
2.低钾血症（5分）
① 腹泻3天，蛋花样大便10余次/日，伴频繁呕吐。 ② 心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。
＋
③ K2.9 mmol/L。 诊断：
3.代谢性酸中毒（5分）
① 腹泻3天，蛋花样大便10余次/日，伴频繁呕吐。 ② R35次/分，精神萎靡，口唇呈樱桃红色。 ③ HCO3-12 mmol/L。 诊断：
4.维生素D缺乏性佝偻病（5分） ① 患儿，男，1岁。
② 素来多汗，夜间烦燥，睡眠不安，偶服鱼肝油、钙剂。 ③ 方颅，前囱大小约2×2cm。 ④ 肋缘外翻，肋膈沟（＋）。 治疗方案：
长期医嘱（10分） 儿科常规一级护理 婴儿饮食
10%GS 50ml virazol 0.1 iv drip
smecta 1.5g bid biofermin 0.3 tid
临时医嘱（10分） 血常规＋BG 尿常规
粪常规＋OB 大便轮状病毒试验 生化全套
ORS一包 冲水1500ml随饮 10%GS 250ml 10×2:1液 12.5ml 10% pot chloride 7.5ml
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iv drip
10%GS 100ml
5%sod.bicarbonate 25ml iv drip
10%GS 20ml
10%葡萄糖酸钙10ml iv drip
vit D3 30 万u im
女，10月，因呕吐、腹泻3天，尿少1天，无尿8小时于02年11月20日入院。患儿入院前3天无明显诱因出现呕吐，继而腹泻，排黄色蛋花汤样便，无粘液脓血，5～6次/天。次日呕吐止，但腹泻次数增多，粪便呈水样便，量多，每天十余次。入院前1天尿量明显减少，入院前8小时未排过小便，伴神疲，不思饮食。入院体检：T 36.8℃，P 136次/分，R 40次/分，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，较深长，前囟及双眼眶深度凹陷，口唇呈樱桃红色，皮肤干燥，弹性差，四肢凉，皮肤见花纹状。脉搏细弱，心率136次/分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝腱反射存在，无脑膜刺激征及病理性神经反射。
实验室检查：大便常规WBC 0～1/HP，RBC 0～1/HP。血生化；血钠 132mmol/L，血钾4 mmol/L ，血钙2.3mmol/L ，TCO2 10 mmol/L。
根据上述资料，请回答下列问题：
1．试述本患儿的诊断及诊断依据 （30分） 2．提出本病入院后第一个24小时的液体疗法治疗方案。 （10分）
3．本例患儿经积极补液治疗，8小时后呼吸平稳，前囟平，眼窝不凹，有尿，但出现腹胀，肠鸣音减
弱，四肢肌张力低下，双膝腱反射减弱，刚才又突然全身抽搐，两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。 （10分） 二、病例分析答案
1．诊断和依据 （共30分）
⑴重型小儿肠炎，轮状病毒肠炎可能（3分） 依据：（每点2分）
①腹泻>10次/天，量多，伴呕吐（2分）
②排蛋花汤～水样便，无粘液脓血，大便常规无异常。（2分） ③明显脱水、酸中毒。（2分）
④秋季发病（2分）
⑵重度等渗性脱水（3分） 依据：（每点2分）
①腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前8小时无尿。（2分） ②前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。（2分）
③有血容量减少表现：面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。（2分） ④血钠132mmol/L，在130～150 mmol/L。（2分） ⑶中度代谢性酸中毒（2分）
依据：（每点2分）
①吐泻多，为代酸之病因。（2分） ②嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。（2分） ③TCO2↓，<13 mmol/L。（2分）
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2．液体疗法治疗方案 （10分） ⑴补液总量（定量）：8×（150～180ml） （1分） ⑵补液种类（定性）：1/2张液，纠酸，注意低钾、低钙 （3分） ⑶补液方法：快速扩容；液体分配 （3分） ⑷补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾 （3分） 3．考虑伴发：⑴低钾血症（3分）低钙血症（2分）
⑵原因：脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，故钾总量减少但血清钾正常。脱水、酸中毒被纠正，排尿后钾排出增多及大便继续失钾使血钾迅速下降，出现缺钾表现。 （5分）
患儿，女，1岁，因“咳嗽1周，腹泻2天”于2002年11月18日入院。患儿1周前因受凉后出现干咳，伴低热、流涕、打喷嚏，无气喘、气促，在当地医院治疗（具体不详），热退，但咳嗽加剧，痰多。3天前出现频繁呕吐，2天前出现腹泻，大便呈蛋花汤样，无黏液血便，每日5~6次，昨日腹泻加重，每日十余次，今早起尿极少、口干、精神萎靡，呕吐停止。今为进一步诊治收入院。近2日纳差。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体检：Wt：7.5Kg，精神萎靡，呼吸平顺，哭时无泪。皮肤弹性很差，前囟0.8cm×0.8cm，前囟、眼眶深凹陷。咽红（+），双扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音，心率100次/分，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平软，肝右肋下1cm，质软，脾左肋下未及，肠鸣音活跃。双膝反射存在，未引出病理反射。 试写出上述病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断及第一天的补液方案。
二、病例分析：（50分） 1．本例诊断：（12分）
（1）轮状病毒性肠炎 （5分） 伴重度脱水 （3分） （2）支气管炎 （4分） 2．诊断依据：（15分） （1）轮状病毒性肠炎
①秋冬季节起病； （1分） ②1岁患儿，为轮状病毒性肠炎好发年龄； （1分） ③发病前5天有上呼吸道感染史； （1分） ④先吐后泻； （1分） ⑤大便呈蛋花汤样，次数多，无黏液脓血便；（1分）
重度脱水 尿极少、精神萎靡、皮肤弹性很差、前囟、眼眶深凹陷、 哭无泪 （5分）
（2）支气管炎 咳嗽5天、痰多、查体双肺呼吸音粗、可闻痰鸣音 （5分） 3．鉴别诊断 （9分）
（1）细菌性痢疾 （3分） （2）坏死性小肠结肠炎 （3分） （3）霍乱 （3分）
分别写出上述各疾病的支持点、不支持点及结论 4．第一天补液方案 （14分）
由于为重度脱水，故补液总量为150～180ml/kg，约1200ml。（2分） 由于脱水性质不明，可按等渗性脱水处理。 （2分） 第一阶段：补充累积损失量，给予总量的1/2，约600ml。 （2分）
（1）扩容：用2：1液 20 ml/kg，约150 ml，在1/2～1小时输入。（2分）
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