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支气管扩张药历
建立日期： 年 月日建立人： 姓名 巴某某 性别 女 出生日期 年月日 住院号 住院进度 年月日民族 汉 工作单位：农民 出院进度 年月日籍贯 河南省郸城电话 身高() 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史： 联系地址： 邮编： 体重() 体重指数 否认烟、酒、药物依赖等不良嗜好史 主诉：反复咳嗽、咳痰年，加重伴胸闷、气喘余天 现病史：年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷，当地医院诊断为“支气管扩张”，具体用药不详，病情缓解，之后反复出现上述症状，受凉后明显。自诉三年来加重，年前加重伴发热，就诊于我院，诊断为“.支气管扩张症.型呼吸衰竭.冠心病 心功能不全 .口腔真菌感染”，给予抗感染、舒张支气管及改善心功能等药物后，好转出院。余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转，今来我院进一步诊治。 查体：℃次分 次分 。患者健康良好，正常面容，全身皮肤无黄染，无皮疹，全身淋巴结无肿大，胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界扩大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无包块，剑突下压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，肾脏无叩击痛，双下肢未见水肿。 辅助检查： （）胸部：.支气管炎、肺气肿。.支气管扩张合并肺部炎症。 .心影增大。.双侧胸腔积液（少量）。.双侧胸膜局限性增厚。 头颅平扫（）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。 型钠尿肽前体（）（）：↑。 既往病史： 既往用药史：多索茶碱片、桉柠蒎胶囊、左氧氟沙星注射液（具体用量不详） 1 / 12
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家族史：父母已故，死因不详，哥弟姐妹，均体健。否认家族遗传病，家族传染病。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 药物不良反应及处置史：未发生药物不良反应。 入院诊断及主要诊断要点： 1.支气管扩张并感染 2.型呼吸衰竭 3.冠心病 心功能不全 心功能级 诊断要点：.患者老年女性，慢性病程，老年女性，以“反复咳嗽、咳痰年，加重伴胸闷、气喘余天”为主诉入院，“冠心病”史一年。 .查体：听力粗试障碍，肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 .（）胸部：.支气管炎、肺气肿。.支气管扩张合并肺部炎症。.心影增大。.双侧胸腔积液（少量）。.双侧胸膜局限性增厚。头颅平扫（）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。型钠尿肽前体（）（）：↑。 出院诊断： 初始治疗技术指导文件： 药物名称及用法用量 左氧氟沙星氯2 / 12
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化钠 头孢他啶 氨溴索针 生理盐水液 多索茶碱针 沙丁胺醇3 / 12