讲 稿 第六章 呼吸系统疾病
【课堂导入】：病例分析：周××，男，吸烟（20支/天），伴咳嗽30余年，每年冬天咳嗽加剧，时有畏寒发热，反复发作至今未愈。近年来，体力劳动后气促，一个月前发现双足水肿，最近几天出现尿少。医师检查发现肝脾肿大，颈静脉怒张。请同学们通过本章节的学习，思考此患者患什么病？并简述发生发展经过。
第一节 慢性支气管炎
慢性支气管炎是慢性阻塞性肺疾病的一种，是呼吸系统最常见的慢性病之一，以长期咳嗽、咳痰或伴喘息为主要症状。临床以每年持续3个月，连续两年以上者诊断为慢性支气管炎。慢性支气管炎往往是多种因素长期综合作用所致，发病与呼吸道反复病毒感染和继发性细菌感染有密切关系。长期吸烟或吸入有害气体、刺激性的烟雾和粉尘、大气污染、寒冷、感冒以及过敏因素等均是引起慢性支气管炎的原因，机体抵抗力下降则是发病的内在因素。
一、病理变化
1．粘膜上皮损伤，表现为上皮细胞纤毛变短、倒伏、稀疏、粘连、甚至脱失形成糜烂。上皮再生时，杯状细胞增多，可出现鳞状上皮化生。
2．粘液腺肥大、增生、分泌功能亢进，使浆液腺变为粘液腺。 3．支气管壁见大量慢性炎症细胞浸润。
4．中、小型支气管的软骨发生变性、萎缩、钙化甚至骨化。 二、临床病理联系
本病病程较长，进展较缓慢，早期仅炎症发作时出现咳嗽、咳痰或伴喘息等症状。患者出现肺气肿后，在劳动或受寒情况下可出现胸闷、气急，严重时可有呼吸困难、心动过速和发绀。严重的肺气肿可引起肺动脉高压，最后导致肺源性心脏病。有的病例可因近胸膜的肺大泡破裂，空气进入胸膜腔，发生自发性气胸。
三、主要并发病——肺气肿
1．肺气肿是指呼吸性细支气管远端的末梢肺组织过度充气和膨胀而呈持久性扩张，使肺组织弹性减弱，含气量过多的一种病理状态，可由多种原因引起，慢性支气管炎是引起肺气肿的常见原因之—。
2．发病机制
肺气肿常继发于其他阻塞性肺疾病，其中以慢性支气管炎最常见，其发病机制与下列因素有关：
（1）阻塞性通气障碍
慢性支气管炎时，小支气管、细支气管管壁结构遭到破坏，纤维化使管壁增厚、管腔狭窄；同时粘液性渗出物增多、粘液栓形成，进一步加剧小气道的通气障碍。
（2）呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低
长期慢性支气管的炎症破坏了大量弹性纤维，使细支气管和肺泡的回缩力减弱；而阻塞性肺通气障碍使细支气管和肺泡长期处于高张力状态，弹性降低，使残气量进一步增多。
3．α1一抗胰蛋白酶水平降低
α1一抗胰蛋白酶对包括弹性蛋白酶在内的多种蛋白水解酶有抑制作用。炎症时，白细胞的氧代谢产物自由基等能氧化α1－抗胰蛋白酶，使之失活，导致中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋白酶数量增多、活性增强，加剧了细支气管和肺泡壁弹性蛋白、IV型胶原和糖蛋白的降解，破坏了肺组织的结构，使肺泡回缩力减弱
3．肺气肿的分类
（1）肺泡性肺气肿病变发生在肺腺泡内，常合并小气道阻塞性通气障碍，称阻塞性肺气肿。
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1）腺泡中央型肺气肿 位于腺泡中央的呼吸性细小支气管囊状扩张，肺泡管、肺泡囊变化不大。
2）腺泡周围型肺气肿 称隔旁肺气肿。呼吸性细小支气管基本正常，肺泡管、肺泡囊囊性扩张。
3）全腺泡型肺气肿 各部位均扩张，与α1－抗胰蛋白酶缺乏有关。
（2）间质性肺气肿 肋骨骨折、胸壁穿透伤或剧烈咳嗽引起肺内压急剧升高，导致细支气管或肺泡间隔破裂，使空气进入肺间质，在间隔内形成串珠状小气泡，也可在颈部和上胸部形成皮下气肿。
（3）其他类型肺气肿
1）疤痕旁肺气肿 指出现在肺组织疤痕灶周围，由肺泡破裂融合形成的局限性肺气肿。 2）代偿性肺气肿 指肺萎缩及肺叶切除后残余肺组织或肺炎性实变病灶周围肺组织的肺泡代偿性过度充气。通常不伴气道和肺泡壁的破坏或仅有少量肺泡壁破坏。
3）老年性肺气肿 因老年人肺组织弹性回缩力下降，使肺残气量增多引起。
第二节 肺 炎
肺炎指肺的急性渗出性炎症。为呼吸系统的常见病，多发病。 肺炎分类：
1、按病因分类
（1）感染性 细菌性、病毒性、支原体性、真菌性和寄生虫性肺炎。
（2）理化性 放射性、吸入性和类脂性肺炎。 （3）变态反应性 过敏性和风湿性肺炎。 2、按病变性质分类
浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性、肉芽肿性和机化性肺炎等 3、按病变范围分类
大叶性、小叶性、间质性、节段性和肺泡性肺炎等。 一、大叶性肺炎
大叶性肺炎是主要由肺炎链球菌引起的肺组织急性纤维素性炎症。病变大多累及单侧，以左肺下叶最常见，其次为右肺下叶，也可同时或先后发生在两个以上肺叶。
1、病理变化
病程 肉 眼 观 镜 下 观 充血水肿期（图1） 红色肝样变期（图2） 灰色肝样变期（图3） 溶解消散期 发病后1～2天 肺肿大，暗红色 发病后3～4天 肺肿大，暗红色 发病后5～6天 肺肿大，灰白色 发病后7天 肺开始缩小，质软 肺组织逐渐恢复 纤维素逐渐溶解 红细胞（极少） 中性粒细胞（死亡） 巨噬细胞（大量） 肺泡壁毛细血管扩张 肺泡内浆液性渗出 红细胞（少量） 中性粒细胞（少量） 巨噬细胞（少量） 2、并发症 肺泡壁毛细血管扩张 中量纤维素渗出 红细胞（大量） 中性粒细胞（少量） 巨噬细胞（少量） 肺泡壁毛细血管受压 大量纤维素渗出 红细胞（大量溶解） 中性粒细胞（大量） 巨噬细胞（中量） 47
绝大多数患者经及时治疗，均可痊愈，少数可有以下并发症：
（1）中毒性休克 是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于老年体弱者。细菌毒素入血，使外周微循环血管扩张，血压下降，引起中毒性休克。如不及时抢救，可造成死亡。
（2）败血症 当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时，大量细菌进入血液引起败血症，有时还并发化脓性脑膜炎、化脓性关节炎及急性细菌性心内膜炎。
（3）肺脓肿及脓胸 多见于金黄色葡萄球菌引起的肺炎，肺组织发生坏死、液化、形成脓肿。若病变蔓延到胸膜，还可引起脓胸。
（4）肺肉质变 由于肺泡腔内纤维素渗出过多，中性粒细胞量少，渗出物不能完全吸收消除，则由肉芽组织取代。病变部位肺组织实变，呈红褐色如肉样，故称肉质变。
图3 图1 图2
二、小叶性肺炎
小叶性肺炎主要由化脓菌感染引起，病变起始于细支气管，并向周围或末梢组织扩展，形成以肺小叶为单位、呈灶状散布的急性化脓性炎症。主要发生于小儿和年老体弱者。
1、病理变化
肉眼观，两肺各叶肺组织内散在分布大小不等的实变灶，但以背侧和下叶病灶较多。病灶直径多为1cm左右，形状不规则，色灰红或灰黄色。严重者，病灶互相融合甚至累及全叶，形成融合性支气管肺炎。
镜下见病灶区细支气管及其周围肺泡腔内充满脓性渗出物及少量纤维素。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出。病灶间肺组织大致正常，也可呈代偿性肺气肿或肺萎缩。
2、并发症
小叶性肺炎经及时有效的治疗，多数可以痊愈。但在婴幼儿和老年体弱者预后较差，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、肺脓肿及脓胸。支气管破坏严重且病程较长者，可导致支气管扩张。
第三节 肺硅沉着病
一、病因
硅沉着病是因长期吸入大量含游离二氧化硅（SiO2）粉尘微粒所引起的一种常见职业病。病程进展较慢，即使在脱离硅尘作业后，肺部病变仍继续发展。患者多在接触硅尘10～15年后才发病。
二、病理变化
硅沉着病的基本病变是肺组织内硅结节形成和肺弥漫性间质纤维化。硅结节是硅沉着病
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的特征性病变。早期硅结节由吞噬硅尘的巨噬细胞局灶性聚积而成，多位于肺小动脉周围，为细胞性硅结节，随后结节发生纤维化和玻璃样变，成为玻璃样硅结节。
肉眼观：硅结节境界清楚，呈圆形或椭圆形，灰白色，质硬，触之有砂粒样感。镜下：典型的硅结节中，玻璃样变的胶原纤维组织呈同心圆层状排列，中央常有内膜增厚或闭塞的小血管，周围纤维化。随着病变的发展，晚期硅结节可融合成团块，并可发生坏死、液化，形成硅沉着病性空洞。肺间质有不同程度的弥漫性纤维化。
根据硅沉着病病变程度和范围可将硅沉着病分为三期：
Ⅰ期硅沉着病（图4） 硅结节主要局限于淋巴系统。两侧肺门淋巴结肿大，淋巴结内见硅结节形成。近肺门处肺组织及胸膜上也可有硅结节形成。
Ⅱ期硅沉着病（图5） 硅结节数量增多，体积增大，散布于全肺，但仍以肺门周围中、下肺叶较密集，总的病变范围不超过全肺的1／3。胸膜增厚。
Ⅲ期硅沉着病（图6） 两肺内硅结节密集且相互融合成块。团块状结节的中央可有硅沉着病空洞形成，病变范围超过全肺的2／3。硅结节间肺组织有明显的肺气肿改变。
图4 图5 图6
三、并发症
（一）肺结核 硅沉着病合并结核病时称硅肺结核病。晚期重症硅沉着病，肺结核的并发率高。病人可因大咯血而死亡。
（二）肺源性心脏病 硅沉着病病变引起肺通气与换气功能障碍，肺动脉高压和右心肥厚，心腔扩张而发生肺心病。重症者可因右心衰竭而死亡。
（三）肺气肿 硅沉着病导致肺组织广泛纤维化，压迫支气管引起管腔狭窄，造成肺气肿或肺不张，甚至可因肺大泡破裂引起自发性气胸。
第四节 肺 癌
肺癌是常见的恶性肿瘤之一，绝大多数肺癌均起源于各级支气管粘膜上皮。 一、肉眼类型
1．中央型 肿瘤位于肺门区（图7），发生于主支气管或段支气管。瘤组织沿管壁浸润性生长，然后向周围肺组织直接浸润扩展，在晚期，肺门部融合形成环绕癌变支气管及肺门淋巴结转移灶的巨大肿块。
（图7）
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2．周围型 肿瘤发生于段支气管开口以下的支气管，在肺叶周边部形成球形或结节状无包膜的肿块（图8）。与周围肺组织界限不清，直径多在2～8cm。
图8
3．弥漫型 少见。肿瘤发生于细支气管及肺泡，癌组织弥漫浸润生长，波及部分或整个肺叶。此时需与肺转移癌或肺炎加以鉴别。
二、组织学类型
1．鳞状细胞癌 肺癌中最常见的类型。多属中央型。患者以老年男性占绝大多数，多有吸烟史。组织学可分为高分化、中分化、低分化三型。
2．腺癌 多为周围型，女性患者多见。肿块常累及胸膜。组织学与其他部位腺癌相似。预后差。特殊类型的瘢痕癌及细支气管肺泡癌亦属腺癌范畴。
3．小细胞癌 多属中央型，是一种高度恶性的肿瘤，生长迅速，转移较早。癌细胞很小，呈梭形或淋巴细胞样，胞质少，祼核，深染。目前认为小细胞癌具有神经内分泌功能，属低分化神经内分泌癌。
4．大细胞癌 较少见，此型肺癌恶性度高，生长快，预后差。癌细胞体积大，核仁明显，核大，核分裂象多，有明显异型性，常见大量多核瘤巨细胞。 【自测题】： 单选题：
1． 下列哪项不符合小叶性肺炎 A． 多由致病力弱的肺炎球菌引起 B． 好发于老人、儿童、久病卧床者 C． 以细支气管为中心的纤维素性炎症 D． 常作为其它疾病的并发症出现 E． 病灶可互相融合
2． 鼻咽癌的常见组织学类型
A．高分化鳞癌 B．泡状核细胞癌 C．未分化癌 D．腺癌 E．低分化鳞癌
3． 大叶性肺炎的病变性质是：
A．纤维素性炎 B．变态反应性炎 C．化脓性炎
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