教 案
授课时间 月 日 至 月 日 课时数 2 授课方式 理论课√ 讨论课□ 习题课□ 实验课□ 上机课□ 技能课□ 其他□ 授课单元 第四章 肿 瘤 目的 与 要求 重点 与 难点 1.了解肿瘤发生病因及机制、常见肿瘤类型、分类原则，防治原则。 2.熟悉肿瘤、肿瘤异型性、癌、肉瘤、非典型性增生、癌前病变等概念。 3.掌握掌握肿瘤的大体形态特点；肿瘤镜下形态学特点，良恶肿瘤异型性特点、代谢特点；肿瘤生长方式、生长速度、分级、分期要点；良恶性肿瘤鉴别要点；掌握肿瘤命名原则、癌及肉瘤鉴别要点等。 重点：良恶肿瘤异型性特点、代谢特点；肿瘤生长方式、生长速度、分级、分期要点；良恶性肿瘤鉴别要点。 难点：掌握肿瘤命名原则、癌及肉瘤鉴别要点。 第四章 肿 瘤 第一节 肿瘤的概念 第二节 肿瘤的特性 第三节 肿瘤对机体的影响 第四节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 第五节 肿瘤的命名与分类 第六节 癌前病变、原位癌和早期浸润癌 第七节 肿瘤的病因学和发病学 利用多媒体，增加大量图片，增强学生感性认识，以讲授法为主，适当结合启发式及自学。 主 要 内 容 教学方法手段（教具） 《病理学》 吉林科学技术出版社 丁凤云 主编 《病理学》 李玉林 人民卫生出版社 第七版 参考资料 《病理学与病理生理学复习指南和题解》 唐建武 人民卫生出版社 《病理学实验教程》 唐建武 高等医药院校教材 大连理工大学出版社 1、试述良、恶性肿瘤的区别。 2、简述癌与肉瘤的区别。 思考题、 3、如何正确区别良恶性肿瘤 并举例说明。 作业
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讲 稿 第四章 肿 瘤
【课堂导入】在日常生活中，我们听到的良性肿瘤和恶性肿瘤，同学们知道是怎么区分的吗？它们又分别是怎么命名的？让我们带着这个新问题学习今天的新内容——肿瘤！
肿瘤(tumor,neoplasm)为多发常见病，恶性肿瘤为危害人类健康最严重的一类疾病。西方国家，癌症死亡率居第二位。我国城市居第一位，农村居第三位。我国十大肿瘤为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌。
第一节 肿瘤的概念
肿瘤（tumor,neoplasm)是机体在各种致瘤因素作用下，机体细胞异常增殖形成的新生物，常表现为肿块。该增殖是单克隆性的，是细胞生长调控发生严重紊乱的结果。
肿瘤增生的特征：
1、由正常细胞转变而来，具有异常的形态、代谢和功能。 2、不同程度失去了分化成熟的能力，生长旺盛，自主性生长。
3、基因异常可传给子代细胞，致瘤因素消除以后，肿瘤仍能继续生长。
第二节 肿瘤的特性
一、肿瘤的形态与组织结构
（一）形态
1．肿瘤的数目 通常只有一个，即单发性，也可以多个如胃、大肠、乳腺等器官均是多发性癌的好发部位。这些多发癌可以是同步发生的，叫同步性癌，也可以是非同步发生的，叫非同步性癌。少数多发癌发生在两个不同的器官，叫做重复癌。
2．肿瘤的大小 肿瘤可以大到几十个，亦可小到微小体积，只有在显微镜下才能观察到，体积小的癌极少引起临床症状，因其处于隐匿状态，故肉眼不易观察到，而有隐伏癌之称。
3．肿瘤的形状 可多种多样。表皮的良性肿瘤常呈乳头状，粘膜表面的良性肿瘤呈息肉状，实质器官及深部组织的良性肿瘤呈结节状或分叶状，消化道的癌可呈菜花状，亦可弥漫浸润。
（二）组织结构
肿瘤由实质和间质共同组成。实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，决定着肿瘤的良、恶性，组织起源，分化程度，间质是指血管、淋巴管、纤维组织等起着支持和营养肿瘤的作用。
（三）异型性
无论在细胞形态和组织结构上，肿瘤都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。
良性肿瘤的异型性 良性肿瘤成熟程度高，分化良好良好，在细胞形态上与起源组织很接近，异型性小，但组织结构的异型性明显。 恶性肿瘤的异型性 恶性肿瘤成熟程度低，分化差，无论在细胞形态上还是在组织结构上均与起源组织有很大差别，异型性均明显。间变就是指恶性肿瘤细胞与分化不成熟的状态。 细胞多形性 肿瘤细胞形态和大小不一致，出现瘤巨细胞。少数肿瘤细胞分化很差，细胞体积小如淋巴细胞，大小都比较一致。
（1）核的多形性：肿瘤细胞核大小、形态、染色不一致。细胞核增大，核浆比由正常的1：4-6增大到1：1，核染色质粗，核膜增厚，核仁清楚且增多，可出现巨核，奇异核细胞。
（2）核分裂像：肿瘤核分裂像增多，并出现病理核分裂，即不对称核分裂，多极核分裂，顿挫伤核分裂。
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（3）胞浆多嗜碱性：是胞浆内核蛋白体增多的缘故。
（4）组织结构的异型性：细胞排列紊乱，失去正常的层次和结构。 三、肿瘤的生长方式和扩散 （一）生长 1.生长速度
各种肿瘤的生长速度有较大差别，主要取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。一般来讲，成熟程度高、分化好的良性肿瘤生长缓慢，可长达几年甚至十几年。但短期内生长突然加快，应考虑有恶变的可能。成熟程度低、分化差的恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显肿块，并且由于血管形成及营养供应相对不足，易发生坏死、出血等继发改变。 2.生长方式
肿瘤的生长方式有：膨胀性生长、外生性生长和浸润性生长。 (1)膨胀性生长（expansivegrowth）是发生在器官或组织内的大多数良性肿瘤所表现的生长方式。肿瘤逐渐增大，不侵袭周围正常组织，宛如逐渐膨胀的气球，推开或挤压四周组织。因此，肿瘤往往呈结节状，有完整包膜，与周围组织分界清楚（图1）。对周围组织的影响主要是挤压和阻塞，一般不明显破坏器官的结构和功能。临床检查时肿瘤移动性良好，手术容易切除，切除后也常不复发。
图 1
（2）外生性生长（exophyticgrowth）发生在体表、体腔或管道器官（如消化道、泌尿道等）表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状肿物。良、恶性肿瘤都可呈现外生性生长。但恶性肿瘤在向表面呈外生性生长的同时，其基底部往往呈浸润性生长，常由于其生长迅速，血液供应不足，容易发生坏死脱落而形成底部不平、边缘隆起的恶性溃疡。
（3）浸润性生长（infiltratinggrowth）为大多数恶性肿瘤的生长方式。肿瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管和血管内，像树根长入土壤一样，浸润并破坏周围组织。因此呈这类生长方式的肿瘤无包膜，与邻近组织紧密连接在一起而无明显界限。临床检查时移动性差或固定。手术切除范围应扩大，否则术后易复发。 （二）肿瘤的扩散
呈浸润性生长的肿瘤，不仅可以在原发部位继续生长，并向周围组织直接蔓延，而且还可以通过多种途径扩散到身体其他部位（转移），是恶性肿瘤的主要特征。
1.直接蔓延
是指恶性肿瘤连续不断地浸润、破坏周围组织器官的生长状态。恶性肿瘤细胞随着增生，常常连续不断地沿着组织间隙，淋巴管、血管的外周间隙，神经束衣浸润，破坏邻近正常器
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官和组织，并继续生长。例如胰头癌可蔓延到肝脏、十二指肠；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔蔓延至肺脏。
2.转移
恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移瘤（metastatictumors）或继发瘤（secondarytumors）。常见的转移途径有以下几种： （1）淋巴道转移（图2）（lymphaticmetastasis）：上皮组织源性恶性肿瘤多经淋巴道转移。瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴流首先到达局部淋巴结，聚集于边缘窦，继续增殖发展为淋巴结内转移瘤。例如乳腺癌常先转移到同侧腋窝淋巴结；肺癌首先转移到肺门淋巴结。转移瘤自淋巴结边缘开始生长，逐渐累及整个淋巴结，受累的淋巴结逐渐增大、变硬，切面呈灰白色。有时由于瘤组织侵出被膜而使多个淋巴结相互融合成团块。局部淋巴结转移后，可继续转移至下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流再继续发生血道转移。有的肿瘤可以发生逆行转移（troisiersign）或越过引流淋巴结发生跳跃式转移（skipmetastasis）。在临床上最常见的癌转移淋巴结是左锁骨上淋巴结，其原发部位多位于肺和胃肠道。
图2
（2）血道转移（hematogeneousmetastasis）：恶性瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。各种恶性肿瘤均可发生，尤多见于肉瘤、肾癌、肝癌、甲状腺滤泡性癌及绒毛膜癌。肿瘤细胞多经毛细血管与小静脉（管壁较薄）直接入血；亦可经淋巴管－胸导管或经淋巴-静脉通路入血。进入血管系统的肿瘤细胞常与纤维蛋白及血小板共同粘聚成团，称为瘤栓（tumorembolus），可阻留于靶器官的小血管内，由此介导内皮细胞发生变性，肿瘤细胞可自内皮损伤处或内皮之间穿出血管，进入组织内增殖，形成转移瘤。血道转移的途径与栓子运行途径相同，即进入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，例如绒癌的肺转移；侵入门静脉系统的肿瘤细胞，首先发生肝转移，例如胃、肠癌的肝转移等；进入肺静脉的肿瘤细胞或肺内转移瘤通过肺毛细血管而进入肺静脉的瘤细胞，可经左心随主动脉血流到达全身各器官，常见转移到脑、骨、肾及肾上腺等处；侵入与椎静脉丛有吻合支的静脉内的瘤细胞，可引起脊椎及脑内转移。例如前列腺癌的脊椎转移。 血道转移可见于许多器官，但最常见的是肺，其次是肝和骨。故临床上恶性肿瘤患者必须作肺、肝、骨的影像学检查，判断其有无血道转移，以确定临床分期和治疗方案。转移瘤的形态学特点是边界清楚并常多发散在分布，多位于器官表层，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成“癌脐”。
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（3）种植性转移（transcoelomicmetastasis）当肿瘤细胞侵及体腔器官表面时，瘤细胞可以脱落，经体腔种植在体腔内各器官的表面甚至侵入其下生长，形成转移瘤。如胃癌破坏胃壁侵及浆膜后，可在腹腔和盆腔脏器表面形成广泛的种植性转移。卵巢的Krukenberg瘤多为胃粘液癌经腹腔种植到卵巢表面浆膜再侵入卵巢所形成的肿瘤。肺癌常在胸腔形成广泛的种植性转移。脑部恶性肿瘤，如小脑的髓母细胞瘤亦可经过脑脊液转移到脑的其他部位，形成种植性转移。经体腔转移常伴有体腔积液和脏器间的癌性粘连。积液多为血性，其内含有脱落的癌细胞，可供细胞学检查。值得注意是手术也可造成医源性种植（implantation），虽然可能性较小，但应尽量避免。 四、肿瘤的分级与分期
肿瘤的分级（grading）和分期（staging）一般都用于恶性肿瘤。恶性肿瘤的分级是病理学上根据其分化程度的高低、异型性的大小及核分裂像的多少来确定恶性程度的级别。现在多数人采用简单易掌握的三级分级法，即Ⅰ级为高分化，属低度恶性；Ⅱ级为中分化，属中度恶性；Ⅲ级为低分化，属高度恶性。
肿瘤分期目前有不同的方案，其主要原则是根据原发肿瘤的大小、浸润的深度和范围、局部和远处淋巴结有无转移、有无血源性或其他远处转移等来确定肿瘤的分期。目前国际上广泛使用的是TNM分期系统。T指肿瘤原发病灶，随着肿瘤的增大依次用T1－T4来表示；N指局部淋巴结受累及，无淋巴结转移时用N0表示，随着淋巴结受累及程度和范围的扩大，依次用N1－N3表示；M指血行转移，无血道转移者用M0表示，有血行转移者用M1或M2表示。
第三节 肿瘤对机体的影响
一、良性肿瘤对机体的影响
1、压迫、阻塞作用。 2、继性改变 3、内分泌紊乱
二、恶性肿瘤对机体的影响
恶性肿瘤除引起局部压迫和阻塞上，还可有： 1、破坏组织器官的结构和功能 2、出血和感染 3、疼痛 4、发热
5、恶病质
第四节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 分化程度 核分裂像 生长速度 生长方式 继发改变 转移
良性肿瘤 分化好，异型性小 核分裂像无或少，不见病理性核分裂像 慢 外生性、膨胀性生长 恶性肿瘤 分化不好，异型性大 核分裂像多，可见病理性核分裂像. 快 浸润性生长（主要方式）、外生性、膨胀性生长 特例：血管瘤：浸润性生长 少见 不转移 常见，如出血、坏死、溃疡形成等 常有转移，转移是恶性肿瘤独有的生物学特点。 30