一根DN20mm伴热管线上，均距地面0，4m，用一个套扳拆卸盲板螺栓。14：30当金某双手用力松动法兰上最后一个螺栓时，由于脚步下滑动，套扳脱扣，身体失重后仰摔倒，安全帽甩出，头部着地。现场人员将其送职工医院，确诊为：颅骨骨折、右硬脑膜外血肿）o事故原因：①伤者安全意识不强。对作业环境较差没有引起足够的重视。尤其是进入大修收尾阶段，思想麻痹，忽视安全，安全帽不系带摔倒时即先甩出，没有起到保护作用，致使头部受伤。这是事故发生的直接原因和主要原因。②检修后期，车间领导对检修现场监督检查不够，对参检职工的安全教育抓得不实，存在薄弱环节。这是事故发生的一个重要原因。 事故教训
①戴安全帽必须按规定系好帽带。
②强化职工的安全意识教育，尤其要抓好检修收尾阶段的安全教育，严防麻痹思想的产生。 ③加强对检修后期施工现场的监督管理。
18，某厂“11 . 22”聚结器泄漏、着火事故的原因及防范措施（事故经过：2000年11月22日17：10分左右，操作员在上午刚投用的过滤器、聚结器处巡检、脱水，现场一切正常。17：20分左右操员正为来料波动及原料罐液位不稳与常压罐区联系并调整操017：30分职工发现柴油产品泵出口阀火情并及时报告操作室，工迅速联系消防队及向车间报告，并与班长迅速赶到现场，关闭泄漏容器聚结器的入口阀，随后赶来的其他同志及时关闭过滤器的出入口阀及聚结器的出口阀，由于泄漏油较多，柴油产品泵、炉区都有不少柴油，空气中油气弥漫，十分危险，在17：40分切断来料，17：51分手动停炉，除循环机正常运行外，反应、分馏全面停下，17：55分左右，消防队与部分职工将火扑灭。现场清扫之后，20：25点反应进料加热炉火嘴，20：35分重新引油，21: 00反应系统恢复进料，装置全面恢复生产）。事故原因：①17：21分前，控制阀阀位关小，短时间内造成聚结器处压力升高。②从打开聚结器的情况来看，垫片有两处被撕破，长约lOcm，所用石棉垫质量差应该是造成这次泄漏的主要原因，所用垫片柔韧性差，耐油性不好。事故以后应采取的措施：①开工初期对于不稳定仪表投自动应慎重，多观查确认，防止出现大幅度的波动。②加强对施工、检修质量的监督。③事故处理要忙而不乱，要及时切断火源附近的油、气源及火源，防止事故的扩大。④可考虑在过滤器前加压力表和室内安装压力指示表。
19，某厂氮气管线进油的事故原因及防范措施（事故经过：2001年1月13日，准备在氮气线上动火时发现氮气线内有柴油，经仔细检查确认是从分馏塔顶回流罐氮气串入）。事故原因：①分馏循环升温速度较快，塔顶回流系统建立较晚，致使回流罐液位超高、压力超高（大于氮气管线压力）。②氮气充压线未及时加盲板，上下游手阀未关或漏量。避免措施：①分馏循环升温前，容器先建立界位，确保室内外指示真实无误；②按规定控制分馏循环升温速度，不能太快；③氮气充压后，上下游手阀一定关死，确认不再用氮气时，加上盲板。拆装盲板要专人负责；④严密监控各液、界位和压力变化趋势。
20，某厂加氢进料加热炉出口压力表呲裂的事故教训I事故经过：2001年6月3日16：40，发变电车间职工通知当班人员，加氢进料加热炉顶部雾气较大。岗位人员立即赶到现场检查并确认加热炉顶部出现泄漏现象。反应紧急停工，停新氢压缩机和循环氢压缩机，泄压至3. 2MPa，分馏改小循环。岗位人员上去检查发现是加热炉出口压力表呲裂，在蒸汽掩护下将压力表手阀关死。18：00，装置开始恢复，18：20分启动循环氢压缩机，夜班接班启动增压机，启动原料泵建立大循环，20：30点炉子主火嘴，0:10投用分馏塔汽提蒸汽，1: 30收原料油，产品出装置。由于紧急停工未带油，庄缩机启动后，大量柴油带入高分，转至低分时，由于低分油没能及时排出导致安全阀起跳。后经操作人员调整，装置很快恢复正常生
产）
教训及以后应采取的措施：①加强对反府系统等高温高压部位的巡回检查；②加强对反应系统等高温高压部位的生产管理；③加强职工防范事故意识，熟悉事故处理方法。④开工恢复过程中，要严格监控各操作参数，进油、补氢应缓慢，避免产生次生事故。
21.某厂原料油中断事故的教训（事故原因：油品岗位民工干活时把电缆线挖断，造成原料泵停运。事故经过：2002年2月24日14：13，当班操作员发现原料油进装置表突然回零，原料罐液位下降较快，急忙与调度、油品岗位联系，查询原因，并汇报车间值班人员。在班长的指挥下，外操去现场确认流程、阀位及原料罐液面，操及时降量，并适当拉高分馏两塔液面，做好大循环的准备，当原料罐液位降至35%时，装置改大循环，关精制柴油出装置阀，由于进料量降低，精柴掺入，氢耗减少，岗位人员及时与重整岗位联系后，降增压机负荷至50%，循环氢压缩机转速降低300r/min，系统尽量保温保压，保持系统物料平衡。15：33分，进料恢复，调整操t，精柴出装置）。
教训及以后应采取的措施：①岗位人员应加强责任心，认真盯表，及时发现问题，为处理问题赢得宝贵时间。②原料中断时，应及时关闭液控阀，防止倒串；③装置改大循环，系统保温保压、保液面；④注意高低分压力液面稳定；⑤增压机及时减负荷；⑥加强与调度、油品、重整岗位的联系。
22．某厂1. 28装置大联锁动作的事故原因及教训（事故经过：2003年1月28日11: 36分10秒，高分液位突然升高，，36分24秒高分液位高报，内操急开液控阀，液位仍急速上升，36分34秒高分液位100%，班长急派人去现场开高分副线阀，在开阀过程中即37分37秒循环机联锁停机，继而导致新氢压缩机、反应进料泵停车，反应进料加热炉主火嘴熄灭，从高分液位开始升高到停机历时1分27秒）。事故原因：①开工过程中，岗位人员在执行班长的指令时有疏忽、不汇报现象，致使早该关闭高分液位控制阀副线阀门未按指令执行提前关闭。②车间管理人员、班组岗位人员对关闭该阀门可能产生的后果认识不深，在关闭该阀门时动作过快，致使高分液位短时间内急速升高，操作人员立即开启高分液控副线拉低液位时，装置大联锁已启动。③液位高高联锁停车信号由循环机入口分液罐移至高压分离器，虽然起到了保护机组的作用，但由于联锁停机时间提前近/min，缩短了处理问题所必需的时间，增加了问题处理的难度，这也是一个客观原因。事故教训：①对高分液位控制阀副线的作用和对反应系统的影响认识不足。②在处理过程中，岗位人员统筹兼顾不够，反应系统紧急泄放副线阀、高分压控副线关闭较晚，导致反应系统压力下降较多。③未能及时向调度汇报情况。事故以后应采取的措施：①在开停工过程中，管理人员和操作员对可能引起高分液位突增的因素要有清醒的认识，关键步骤、特殊位置的操作一定要慎重，不可过快；②开工过程组织协调要进一步加强，做到忙而不乱，令行禁止，汇报及时：③加强职工预测和防范事故能力培训，使职工熟悉引起高液控突变的因素及正确的处理方法④循环机人口分液罐液位高高联锁开关到货后，尽快将联锁信号引出点恢复到以前位置，以减少联锁停车的可能性；⑤出现问题及时向有关单位汇报情况。
23．某厂原料泵推力轴承主瓦温度高高联锁停车的事故原因及教训（事故经过：2004年4月3日15时16分22秒反应进料泵B推力轴承主瓦温度BC突然显示60. 5C(IOP—)，同时高高报警，造成该泵联锁停车。15时19分29秒反应进料加热炉出口温度340C高高报警，并造成加热炉主火嘴联锁。15时22分启动反应进料泵A，装置生产逐步恢复，15时50分各工艺参数正常）。
：事故原因：①推力轴承主瓦温度B、C现场仪表接线头松动，造成推力轴承主瓦温度B、C高高报联锁是引起原料泵B停车的原因。2反应进料泵停车后反应进料加热炉主火嘴未联锁的原因是：润滑油共用备用泵具备启动条件，而F -3101联锁条件是两台原料泵同时显示
停机状态。事故处理：①反应进料泵B停后，在不明原因情况下，操作员现场紧急启动备用泵A。②反应加热炉出口温度高报后，很快主火嘴联锁停炉。③反应进料泵A启动后，逐步恢复操作。经验教训：①在人员较少情况下，班组人员齐心协力，确保了装置安全。②在反应进料泵B停运后，室外未及时确认加热炉是否联锁。③高分液控阀及时改了手动，但直到液位低联锁，才对液控进行调节，较为滞后。以后采取措施：①在反应进料泵B停运后，室内应及时关闭加热炉瓦斯控制阀，室外确认加热炉是否联锁；②迅速将高分液控阀由自动改手动操作，并根据液位趋势超前调节，若液位上升难以控制，则立即到现场开副线排放；③正常生产时，将原料备用泵“手动停车开关”旋起，使加热炉联锁图上“备用泵停车”呈红色；而启动备用泵前，需将该开关按下，具体见车间对原料备用泵“手动停车开关”的补充规定；④加强事故演练，提高处理突发事故的应变力。
24．某厂加氢开票不去现场，储罐着大火的事故原因分析（事故经过：1990年8月21日施工人员要对单乙醇胺罐出口管线动火，委派作业人取火票，安全员以为在单乙醇胺罐罐顶出口阀后动火，就开出了火票，签字完后就交交防火人带给施工人员，也没有到现场去检查情况。作业人拿到火票后即在罐顶根部动火。9：30因罐内单乙醇胺溶液含有H2S气体、氢气及部分轻油，割开管线后，立即产生大火，火势窜起一丈来高。检修人员及车间干部立即赶到现场灭火，9: 40将火扑灭）。
、事故分析：①单乙醇胺罐内单乙醇胺溶液含有H2S气体、氢气及部分轻油，遇火点燃；安全员开火票没去现场考察和落实安全措施；火票没经车间主管安全的领导审批就擅自交动火人作业；④施工单位委托看火人办理火票不符合火票审批手续；⑤看火人对动火部位、岗位流程不清楚。事故教训：①安全员开火票要到现场去察看，确定安全用火是否具备条件；②火票审批车间领导要去现场查看措施的可行性和是否落实；③动火作业人必须亲自办理火票；④看火人必须安排熟悉岗位流程的操作员；⑤装置停工后，盛有易燃物质的容器的出入口一定要加盲板；容器动火作业一定要作分析。
25．检查流程不仔细，蜡油串入新鲜水的事故原因及教真iIn事故经过：1990年12月7日装置正在进行蜡油加氢试验。针对蜡油特点，车间要求原料泵2预热。预热流程为泵1连泵2入口一斗出口，司泵岗位操作员因对流程不清楚，委托加氢岗位操作员开预热阀。加氢操作员对现场流程进行检查后，确认预热循环流程已通，即开阀。至早晨7: 40发现新鲜水线内串入蜡油，检查泵2入口鲜水阀未关，蜡油顺其入口流入新鲜水系统。此泵在前两天的顶油过程中曾用过新鲜水，用完后未关阀）o事故分析：停工顶水、吹扫后，负责人对关键部位的流程恢复没有认真检查，致使泵—11072入口新鲜水线上阀未关；司泵操作员对本岗位的流程不熟悉，素质低；③加氢操作员虽然对流程熟悉，但改流程时未详细检查；④“三级检查制度”没有落实；原设计泵1为柴油泵，没有预热线，该蜡油线为临时加检修项目交底时未列为交底内容，造成部分职工不熟悉现场情况；⑥场地照明状况不良。故教训：。①装置非计划停工吹扫、顶油、泵入口连接系统管线的阀刁用完后一定要关掉；车间负责人在吹扫完后对重点部位的流程必须进行复查；工艺管线流程改动后一定要交班；④流程改动落实“三级检查制度”，确保正确无误；加强对职工的责任心教育和技术素质培训；⑥改善环境，确保照明设施完好。
26．作业措施有漏洞，害己又害人的事故原因分析（事故经过:1991年2月28日分馏塔顶回流罐玻璃板泄漏，车间安排当天操作工进行整改，该操作工按照车间主任指示，关闭玻璃板上，b下引出阀，拆开玻璃板，因阀内漏，分馏塔顶回流罐内的硫化氢气体泄漏出来，将该操作工被熏倒。车间主任见状，憋着一口气，迅速跑去抢救该操作工，因没有配戴气防器具，匆匆忙忙不幸摔倒，右手肘骨折断，该操作工住院3天，调养一月；车间领导住院3个月） 事故分析： l①车间、班组在安排工作时在安全方面考虑不周全，缺少必要的警惕和自我保护措施；②新工人对H2S的危害认识不够，自我防范意识不强；③到泄漏硫化氢气体
的危险区域进行抢险，没有配戴气防器具。事故教训：①在含硫化氢介质的作业场所进行拆玻璃板、法兰和换阀作业，应做好事故预想并要采取相应的安全措施；②对新工人要加强硫化氢中毒方面的知识教育，提高其安意识和自我防范能力；③到泄漏硫化氢的危险区域进行抢险，必须配戴可靠的气防器具；④危险大的直接作业环节应有车间管理干部到场进行技术指导和监督。
27．交叉作业无措施，高空落物伤人头的事故原因分析[事经过：1992年4月2日，在30万吨焦化汽柴油加氢停工检修过程中，车间安排封分馏塔人孔。班长接到车间通知后，分两组人员同封该塔人孔，一组在塔上部二层平台，一组在塔中部五层平台。1：10上层打人孔螺栓时用力过大，扳手未按住，震脱飞出，落在平台上（二层与五层之间相距13. 44mm，二层平台外沿小于五层平台外沿），因惯性和冲力作用，扳手被反弹出平台外，砸在下面第五层平台封人孔的另一名操作工头上，将其安全帽砸破，顺安全的缺口将头部挤伤（扳手重3. 7kg），造成该操作工头部缝了10针，住院20天]。事故分析：①高处交叉作业，没有充分隔离；，、②扶扳手的人安全意识淡薄，作业经验欠缺：③管理人员、班长安排工作时考虑不周全。事故教训：高处交叉作业，一定要充分隔离；加强对新员工的操作技能培训和安全意识教育；③凡高处打人孔螺栓，扳手要用绳子系住；28．仪表参数没摸透，改为自动，炉子爆的事故原因及教训{事故经过：1993年6月1日下午，反应进料加热炉温度偏低325℃(330℃)，操作工稍开副线，17：00关副线，并将瓦斯流控表为自动（原来手动）。17：45当班班长发现炉膛温度偏低仅0℃（正常530C），告诉操作工，操作工随即开大瓦斯流量，并将烟道压控加大。班长见温度升不上来，去现场发现炉四个火嘴全熄，迅速回操作室通知操作工。操作工迅速跑到加热炉处，关炉前瓦斯阀，17：50在关炉西侧炉前阀时，炉膛瓦斯发生爆炸。对流室北侧门被掀开，南侧门掀开一条20cm宽的缝隙，操作工本人也轻度烧伤}。事故分析：①仪表参数没有摸准，手动改为自动后，造成控制阀大幅度波动，甚至关闭；②操作工责任心不强，仪表改自动后还没有稳定，没有盯二次表；③班长处理问题不果断，发现炉子熄火，没有及时关闭炉前阀，使炉膛内积聚的瓦斯越来越多；④仪表性能差，温度难以控制，在安全上没有引起车间足够的重视；操作工着装不合规范，使自己被烧伤。事故措施：①对炉子瓦斯流控改自动操作，控制要平稳，不能大起大落，否则炉子容易熄火；二次表改自动操作后，一定要仔细观察一段时间，直到该表走稳；③车间要重视隐患的整改-环能听之任之；④发现问题要及时果断处理，犹豫不决会错过最佳处理时机；⑤上班时间着装要规范。
29．巡回检查走过场，仪表失灵把油串的事故原因及教训（事故经过：1994年5月30 B，操作工从压缩机火炬线放空点放出大量柴油，同时压缩机级间冷冷却器内也有很多柴油，加氢火炬系统背压高，放空罐脱油时间达4小时，经调查核实系原料缓冲罐满所致）。 事故原因：
①原料缓冲罐液位显示失灵：
②反应岗位操作员责任心不强，巡回检查不落实，原料缓冲罐失灵后满罐（即50%指示）达4h之久，没有发现； ，
③火炬出现异常情况，一些部位放出柴油，没有及时发现、判断；事故发生后不主动向车间汇报，而是隐瞒，说明班组的操作纪律、工艺纪律松懈，整体综合素质差； ④仪表维修质量差，此表已多次出现80%即为满的现象，直没有处理好； —⑤车间不重视隐患整改，思想上有些麻痹。 。事故教训：
①确保仪表完好投用；．②岗位（包括班长岗位）要按照巡检内容认认真真检查，不能走过场；
③车间要重视仪表隐患的整改，如仪表暂时不能处理，要制订具体的事故处理预案，并加强
岗位、班长、车间的三级‘监控；
④发生事故或生产上出现较大的波动要及时汇报，将损失减少到最低程度； ⑤加强对职工的安全意识、技术素质的培训，提高判断事故的能力。
30．开工切水不佳，超压满罐炉子熄的事故原因及教训（事故经过：1995年4月9日，30万吨／年加氢已开工进料，生产处于调试阶段。21：20由于高分界控不太好用，大量含硫污水带入低分，然后进入分馏塔，同时分馏塔回流罐脱水不及时，造成塔压力达1. 7MPa，低分油压过不来，液位上涨满入瓦斯线，致使瓦斯系统带油，火嘴下火雨，加氢三台炉子被迫熄火）。
故原因：①操作工责任心不强，盯仪表不紧；，‘
②高分界控阀不好用，分馏塔回流罐玻璃板不清晰； 亨⑨车间管理上存在漏洞，是诱发事故的间接原因。 事故教训： ．：①开工初期，各仪表运行状况还不稳定，岗位上要加强盯表；②加氢开工阶段，分馏各回流罐脱水应作为开工的天键步骤写在开工方案上；③仪表、玻璃板等设施必须确保完好、清晰。
31．开工气密串氮气，保运整改跑催化剂的事故原因及教训[事故经过：1997年1月18日开工气密过程中，由于加氢反应器中翻部卸料口法兰多次紧固后仍泄漏，车间要求保运人员拆开法兰换垫片。9：30松开法兰准备安装新垫片，9：40恰值循环氢脱硫塔充氮气气密，由于压控管排处联循环氢脱硫单元的阀未关，氮气串至反应器，将已装好的中部卸料口以上的加氢剂( CH – 20)全部压出。后经回收损失较小，但加氢开工拖后三天]。 事故原因： ① 流程检查不细，塔充氮气时未关上联反应系统的阀门； ② 施工与开工协调不够，只顾一方： ③ 换钢圈垫片过程中，现场无人监护，致使事故扩大。 事故教训：①各单元非同步气密要隔开，与其他单元相联的阀门要关严：②开工过程中工艺、设备、安全各路主管要协调关系，车、间要统筹安排；③保运抢修过程中，设备员要对施工现场负责监督，以应对突发性事故的发生。
32．开循环机引蒸汽，放空水击折断线的事故原因和教训（事故经过：1997年1月14日，车间领导安排引3.5MPa蒸汽入装置，并在加氢机厂房南侧放空，14：50由于操作人员经验不足，将边界总阀开得过大，且未对管线内存水进行脱水，造成管线内水击，由于总放空阀开得过大，放空线在加氢机房正面龙飞凤舞，场面非常危险，关小边界总阀后，管线甩头才停止，将DN80的放空线甩弯8m）。 ： 事故原因： ① 放空阀开得过大；②边界总阀在没有脱水和暖线温度不够的情况下开得过大。事故教训：
引蒸汽时边界总阀、放空阀要关小，及时脱水，管线温度升起来后，再开大边界总阀。 33．车间指令不听清，流程改错炉子熄火的事故原因及教训（事故经过：1997年4月2日17：00，某加氢装置准备开循环建立系统循环，主管技术员要求操作工对流程进行检查，关闭有关阀门，岗位操作工误以为打开，致使系统充氮气后，气体串到炉前瓦斯线，造成正在运行的30万加氢炉反应进料加热炉火嘴熄火）。
事故原因：①误操作，听错车间指令；②改流程“三级检夢÷：没有落实。
-事故教训：①流程改动时三级检查一定要落实；②在工作上操作员要把事情听清楚、问清楚才动手；③开工过程中采取下指令与执行指令登记的办法，避免指令听错。
34．某厂加氢吹扫带压拆法兰，污水溅出灼伤眼的事故原因分析（事故经过：1997年3月18日，由于污水后路不畅，车间决定从制氢边界管排引汽反吹，送汽后仍不见汽，操作人