南航5.8空难 事故官方调查报告 难得资料值得收藏

2.动力装置情况

发动机型号:Π30KY/154

发动机序号:

1号发动机序号为59128812445,总使用时间13121小时30分/6852次循环,最后一次翻修后使用4626小时41分/2463次循环(规定翻修后使用时限5000小时/2610次循环)。

2号发动机序号为59249012439,总使用时间4145小时37分/2026历次循环。最后一次翻修后使用550小时09分朋2次循环(规定翻修后使用时限为5000小时/2610次循环)。

3号发动机序号为591489012423,总使用时间6771小时53分/3428次循环。最后一次翻修后使用84小时53分/以次循环(规定翻修后使用时限为5000小时/2610次循环)。

3.维修情况

(1)飞机的定期检修完成情况

该机大修出厂后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期检修工作,于1998年12月30日完成11型定期检修工作,并按时完成各次B型检修工作。

(2)适航指令(AD)完成情况及服务通告(***)执行情况

涉及该机的有关适航指令到期的均按要求完成,对要求定期重复执行的项目均列入该机的维修方案中。

调查时尚有一份适航指令未完成,原因是规定完成的期限未到。此指令为《CAD94——MULT——13R1营运中运输类飞机座舱内部设施阻燃和发烟性的规定》,完成期限为1999年12月31日。

涉及该机的服务通告(***)共收到157份。西南航空公司工程部门对所有的服务通告进行评估,确定选用其中的139份。调查时已执行了115份,另外24份因尚未到期而未执行。未选用的18份服务通告均不涉及飞机操纵系统和机体结构。

(3)失事前飞机、发动机维修工作情况

根据1999年2月3日发动机试车记录单和1999年2月13日的发动机振动检查工作单记录,飞机所装3台发动机均处于正常工作状态;1999年以来飞行记录本中也没有重大故障记录。

该机无保留故障及保留项目,所有时控件均在控制时限内。

(4)失事前一天飞机维修情况和失事当天飞机放行情况

2月23日,B—2622号机执行成都~广州~成都~深圳~成都航班任务,飞行7小时13分钟。飞行后机组未在飞行记录本上反映飞机故障,只口头反映飞机“侧向稳定有时接不通”。机务人员完成航后的例行检查工作后,更换了自动驾驶仪横向操纵组合件(BY—65),更换后通电检查正常。

2月24日,机务人员完成了航前的检查和维护工作,飞机技术状态合格,符合适航要求,按规定签字放行。

(5)油料检查情况

经检查,1999年以来该机的滑油、液压油的定期检查均符合技术标准的要求。当天飞行前所加的滑油和燃油均符合技术标准要求。

(四)飞行组技术和身体情况

1.技术情况

机长姚福臣,1962年6月出生。持航线运输正驾驶执照,执照号码:AP397428,执照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。总飞行时间4054小时24分,其中TY154飞机飞行时间1962小时24分,飞行理论考试和技术检查成绩优良,技术符合要求。

副驾驶薛冒,1971年2月出生。持航线运输正驾驶执照,执照号码:AP397421,执照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。总飞行时间4190小时,其中TY154飞机飞行时间3690小时。飞行理论考试和技术检查成绩优良,技术符合要求。

飞行机械员郭树铭,1948年10月出生。持飞行机械员执照,执照号码:FE397452,执照有效期自1998年11月至1999年10月31日。总飞行时间16373小时26分;其中TY154飞机飞行时间2781小时07分。飞行机械理论考试和技术检查符合要求。

飞行领航员郎占锋,1953年1月出生。持飞行领航员执照,执照号码;FN397483,执照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。总飞行时间12497小时46分,其中TYl54飞机飞行时间5068小时时20分。领航理论考试和技术检查符合要求。

2.身体健康状况

4名飞行人员体检合格证结论均为飞行合格,体检合格证都在有效期内。2月23日出勤前体检结论均为合格。经向航医和单位同事了解,证实4名飞行人员飞行前8小时内未饮酒或含酒精饮料,也未服用任何药物。从陆空通话和舱音记录证实空中反应良好,未出现身体失能情况。

飞行人员身体原因导致事故的可能性可以排除。

(五)空中交通服务保障情况

1.天气情况

当天温州本场16:00天气实况;地面风110度,5米/秒;碧空,能见度大于10公里;温度15°C;露点12°C °;场压1017mb。

当天也没有收到其他机组报告空中有不稳定气流和影响飞行的天气现象。

2.管制指挥情况

塔台值班人员:主班邱小勇,副班孔建祥,带班主任邱云国(上述3人均持有正式管制执照),见习管制员李铁军。

指挥经过和失去联络后的处置均正确无误并符合管制要求。

3.通信导航设备保障情况

温州机场无管制雷达设备。经查阅有关记录,通信导航设备运转正常。16:10至16:35期间,温州塔台共指挥5架飞机进离场,通信畅通,没有机组反映导航及仪表着陆系统有不正常情况。

空中交通服务原因造成事故的可能性可以排除。

(六)飞机配载情况

该机允许最大起飞重量100000公斤,本次实际起飞全重为80605公斤,飞机不超载。根据旅客座位分布、行李、货物在地面装舱位置,起飞前按载重平衡表要求计算,起飞重心位置27.7%CAX,着陆重心位置25.8%CAX。均在许可范围内。

飞机配载原因造成事故的可能性可以排除。

(七)安全保卫情况

所有旅客、行李均接受了安全检查;未发现危及空防安全的问题。货物装机前存放24小时,并经过x光机检查。飞机的警卫监护符合规定。经对飞机残片

等取样分析、鉴定,排除炸药成分。经对现场尸体损伤情况进行法医鉴定,无人为加害因素。

人为破坏或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

二、实验和验证

调查组对现场获得的135摇臂与霓拉杆及0拉杆的连接进行了实验分析,用TY154M飞机在地面做135摇臂与π3拉杆脱开后升降舵操纵试验,以及在模拟机上做了模拟脱开的飞行验证。

(一)实验分析

1.135摇臂与0拉杆连接螺栓上安装的螺母是自锁螺母,且螺母尺寸(直径8毫米,螺距1.25毫米)与螺栓尺寸(直径7毫米,螺距1.00毫米)不匹配。这样的螺母在使用过程中容易脱落,螺母脱落后,连接螺栓会逐渐退出和脱落并导致拉杆与摇臂脱开。

2.连接135摇臂与π3拉杆的螺栓和螺母均已丢失,但格臂耳孔中制造时压入的衬套以及π3拉杆端头没有变形和损伤。在R3拉杆与135摇臂连接端的拉杆接头上有一个万向轴承,用线切割法将轴承的内环剖开,借助仪器观察,在轴承内环内表面有4条痕线。测量表明,这4条痕线的平均间距约1.00毫米,与连接螺栓的螺距(1.00毫米)相符,同时,4条痕线相对于轴承内环的倾斜方向也与螺栓螺纹的倾斜方向相符。因此可以认定这4条痕线是连接螺栓的螺纹留下的。这些螺纹痕迹表明:坠机前π3拉杆与摇臂连接处已出现螺母脱落、螺栓退出一定距离的现象。π3拉杆端头以及摇臂耳孔衬套没有大的损伤也说明,螺栓和螺母的脱落不是由于坠机时一次性受力过大而脱落。

3.135摇臂与π3拉杆连接的两片耳片下缘各有5条圆弧形的刻痕,其损伤特点表明:坠机前π3拉杆已与摇臂完全脱开,由于拉杆与摇臂之间搭铁带的约束,拉杆端部与摇臂耳片曾发生多次刻压干涉。

(二)地面试验

调查组在TY154M飞机上进行了地面试验,试验模拟π3拉杆与135摇臂脱开情况,再现了π3拉杆与135摇劈的连接螺栓脱落后,驾驶杆、摇臂和升降舵的运动关系。

1.螺栓在正常状态和螺栓退出过程中的情况

螺母脱落后,在一段时间内螺栓未退出,操纵系统运动正常,螺栓连接点运动的行程尺寸无变化,驾驶杆操纵无异常感觉,舵面按常规偏转。

将螺栓逐步向外退出时(每退出4~5毫米测量检查1次),在拉杆和摇臂脱

开前,测量结果无变化,驾驶杆操纵无异常感觉,舵面按常规偏转,螺栓偶有转动。

2.螺栓脱开后系统运动情况

当连接螺栓完全脱开后,将驾驶杆拉到底时,可见π3拉杆端头伸出摇臂,然后再缓慢向前推杆,在推杆过程中,π3拉杆轴承内环有时与播臀相碰并带动摇臂向下运动。当π3拉杆端头经过摇臂继续向下运动时,搭铁带逐渐拉直,此时,靠搭铁带拉动摇臂向下,升降舵向下偏转。推驾驶杆到底,升降舵最大可向下偏转到约5°。在拉杆到底后的松杆中,π3拉杆端头的突出部位碰上摇臀,可使升降舵迅速下偏到最大。

缓慢拉驾驶杆时,π3拉杆的顶部可能顶住播臂耳片的下织或拉杆头肩部与扬臂耳片内侧相碰,带动摇臂向上运动,从而使升降舵向上偏转,但由于这种接触随时可能脱开,在试验时曾出现升降舵向上偏转20°、18°、10°不等的情况。在向后拉驾驶杆的过程中,π3拉杆铝管端部与垂直安定面17号肋胶板相碰卡阻,致使驾驶杆不能继续向后拉动,当驾驶杆力很大时,π3拉杆才能继续向上运动。

试验证实:连接螺栓脱开前,升降舵的操纵是正常的。连接螺栓脱落后,π3拉杆与135摇臂的连接脱开。这时,由于飞机结构和搭铁带导向,靠拉杆顶端与摇臂的触碰以及搭铁带的向下拉动而通过助力器使升降舵舵面偏转,其幅度在向下5°和向上20°之间。在π3拉杆与135摇臂的连接脱开后对升降舵的操纵没有规律性,它取决于拉杆顶端与摇臂耳片触碰的方式、搭铁带是否拉紧以及π3拉杆的运动是否受到飞机结构的阻碍等因素。此时驾驶杆与升降舵的线性运动关系已不存在。

(三)模拟机验证

调查组成员在俄罗斯圣彼得堡模拟机训练中心进行了验证飞行(由于模拟机未设置相应的故障,所以验证人员改用其他方式试验,因而试验结果与实际情况可能会有差异。

1.根据数据记录器提供的数据用驾驶杆操纵,模拟飞机失事时升降舵偏转的角速度。试验结果,飞机过负载G的最大值大于记录数据。

2.高度1000米,速度400公里/小时,将模拟机升降舵用液压锁住在保持飞机平衡的位置,不再使用俯仰操纵,用油门控制飞机的俯仰,试验飞机能否安全着陆。试验结果是:飞机不停地、周期性的俯仰飘摆,俯仰角在正、负20°左右,升降速率在10~20米/秒左右,周期在15~20秒之间。由于加油门的时机和飞行速度的不同,以上数据都有变化。因而,在升降舵操纵线系断开后,不能避免飞机坠毁。

三、驾驶舱舱音记录惰况和飞行数据记录器(FDR)译码数据分析

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