软产道损伤性产后出血预防、评估及治疗
产后出血原因（4T） Tone Tissue Trauma Thrombin 宫缩乏力 胎盘残留 软产道损伤 凝血功能障碍 软产道损伤出血表现 发生时间 胎儿阴道娩出后立即出现 阳性体征 宫颈、阴道、会阴裂伤 出血性质 持续性出血 血块性质 新鲜血
一、造成软产道损伤的原因
1、宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤，多由于器械助产；会阴保护不当导致。 2、生殖道血肿，分娩时损伤到皮下的静脉，而粘膜保持完整，会导致血肿，严重者可超过穹窿或达阔韧带。
3、剖宫产术中裂伤、切口延长，常见于产程过长； 胎位不正； 胎头过低者。 4、子宫破裂，按照破裂的程度分为完全性子宫破裂，即子宫肌层完全裂开和先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂。可由子宫疤痕、92%为剖宫产史，其他还有既往创伤性手术史、钝性创伤、过强过频宫缩、滞产、催产素的应用过多或不当。自发性子宫破裂少见，发生率约为1/900。
5、子宫内翻，多为医源性的，经常在第三产程，手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的，其危险因素有多产、胎盘位于宫底，子宫内翻会牵拉盆腹腔内组织，引起血管迷走神经反射，导致血管扩张、阴道出血增多，造成严重的低血容量性休克。
造成软产道损伤的高危因素有会阴组织弹性差，急产、产力过强，会阴扩张不充分，宫颈未开全就屏气用力、巨大儿、阴道助产，包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显。易导致会阴裂伤出血。
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造成软产道损伤的医源性因素有会阴切开指征及切开时机掌握不好，缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，梗阻性难产、子宫疤痕发生子宫破裂出血。
二、软产道损伤的临床表现
胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴。宫颈及阴道裂伤有时可延及穹隆甚至子宫下段，处理困难。
如果有生殖道逐渐增大的血肿，产妇会主诉肛门坠胀感，阔韧带血肿的产妇感下腹疼痛，宫体旁可触及肿块。
子宫破裂的症状和查体可能并不典型，可有病理缩复环，腹部有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，或子宫旁可及一个包块，并且导尿不消失，或伴有血尿。还可有横膈刺激症状，胸痛，血容量不足的表现、胎儿宫内窘迫、胎先露可能不在骨盆入口处、在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫。超声检查在子宫旁可见一个低回声包块，腹腔游离液阳性，甚至在子宫下段处可见裂口。并发症和死亡率都很高，必须重视！ 三、软产道损伤的处理
1、适当的麻醉，有经验的产科医生和助手拉勾都是施行修补手术所必需的。应彻底止血，并按照解剖层次缝合裂伤，第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败。宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合，若有活动性出血或出血活跃者应缝合。每针缝合要兜底，避免遗留死腔，缝合时进针和出针方向要与切面垂直，，避免缝线穿透直肠粘膜，有活跃出血要结扎止血。缝合后取出阴道内的带尾纱布，应常规检查直肠确认、记录。 2、裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补。
3、软产道血肿应切开血肿，清除积血、止血、缝合，必要时可置橡皮引流，阴道填塞止血也是有效的，如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞。
4、尽早手法复位使子宫位置复原是治疗子宫内翻的关键。手法复位，需要麻醉镇痛，硫酸镁、舒喘灵等药物使子宫放松，然后手掌置于宫底、手指加压
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回复子宫。
5、剖宫产术中裂伤应连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，如有阔韧带血肿，要打开阔韧带清除血肿止血。
6、小的子宫破裂可缝合修补裂伤，但如果是大的子宫破裂，发生不可控制的子宫出血要行子宫切除术，也可同时行输卵管结扎术。建议行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染 、观察出血。
软产道裂伤导致产后出血处理的流程图见图6-1。
胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血 准备：适当的麻醉，包括宫颈、阴道、会阴的麻醉 ? 软产道血肿 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 切开血肿 注意： ? 第一针要超过裂伤顶端0.5cm； ? 清除积血止血 ? 宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合； ? 缝合 ? 宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合； ? 必要时置橡皮引流 ? 避免遗留死腔； ? 避免损伤膀胱、输尿管及直肠； ? 缝合后应常规检查直肠确认； ? 裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。 图6-1 软产道裂伤导致产后出血处理的流程图 四、软产道损伤的预防
1、目前还没有很好的方法能有效防止产后出血的发生，但下列措施可减少产后出血量，降低产后出血的发生率。
2、加强孕产期保健，产前检查血红蛋白，纠正贫血。
3、产前检查血型，对有出血高危因素的患者因提前做好准备，包括配血和第二产程时建立静脉通道。
4、正确处理产程，防止产妇疲劳和产程延长，合理使用宫缩剂及镇静剂。
仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴 3