GQOLI-74 套表(对照)

生活质量综合评定问卷(对照)

Generic Quality of Life Inventory一74,)

家属姓名: 性别: 年龄: 家庭成员: 人

父亲姓名: 年龄: 民族: 学历: 职业: ( )

母亲姓名: 年龄: 民族: 学历: 职业: ( )

家庭婚姻状况: 已婚 离异 丧偶 分居

家庭人均收入(月): 无 ≤500 5 00- 1000 ≥1000

电话:

居住地址:

填表日期: 年 月 日

F1.人均住房面积( )平方米 F2.您的住房有下列附加设施吗?(请打√)

厨房( ), 厕所( ), 煤气( ), 供水好( ), 供电好( ) F3.您对目前的住房条件:(选一项)

非常满意( ),比较满意( ),过得去( ), 不大满意( ),很不满意( ) F4.生活便利性:(逐条选择打√)

4.1 上班 (很方便、 方便、 不方便); 4.2 子女上学或上班(很方便、 方便、 不方便); 4.3 购日常生活用品(很方便、 方便、 不方便); 4.4 上娱乐场所 (很方便、 方便、 不方便); 4.5 求医 (很方便、 方便、 不方便);

F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医疗服务条件等);

非常满意( ),比较满意( ),过得去( ), 不大满意( ),很不满意( )

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F6.住房周围环境(逐条选择打√)

6.1安全性: 不安全( );安全( );很安全( )。 6.2绿化: 几无树木( );有些树木( );树木成荫( )。 6.3卫生: 很脏( ); 尚可( ); 清洁( );

6.4噪音: 噪音大,难耐受( );有噪音,能耐受( );环境安静( )。 F7.您对目前的居住环境:(选一项)

非常满意( ),比较满意( ),过得去( ), 不大满意( ),很不满意( )。

F8.食物消费占收人比例约为【 】%.

F9.医药费用自费承担的部分占的比例为【 】%。 F10.您对目前的经济收人与社会福利(包括劳保等):(选一项)

非常满意( ),比较满意( ),过得去( ), 不大满意( ),很不满意( )。

F11.近周来您的睡眠状态如何?(选一项)

从无失眠( ),偶有失眠( );有时失眠( ); 经常失眠( ),每晚失眠( )。

F12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得好吗?(选一项)。

天天如此( ),多数时候如此( );有时如此( ); 很少如此( );从无( )。

F13.近周来您的精力如何?(选一项)

总是精力充沛( ),多数时候精力充沛( ),精力一般( ), 常有疲劳感( ), 总是非常疲劳( )

F14.您对近周来的睡眠状况:(选一项)

非常满意( ),比较满意( ),过得去( ), 不大满意( ),很不满意( )。

F15.您对近周来的精力状况:(选一项)

很不满意( ),不大满意( ),过得去( ), 比较满意( ),非常满意( )。

F16.近一周来您有下述躯体症状吗?(如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适,

消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等(选一项)

无( ),偶有( ),有时有( ),经常有( ),总是有( )。

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F17.您上述症状严重程度如何?(选一项)

无( ),很轻( ),较轻( ),较重( ),极重( )。

F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而用用某种药物(如:去痛片,安定及其它

各种药物)?(选一项)

依赖于药物( ),经常服药( ),有时服药( ), 极少服药 ( ),从未服药( )。

F19.您对目前的躯体健康状况:(选一项)

非常满意( ),比较满意( ),过得去( ), 不大满意( ),很不满意( )。

F20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:(选一项)

完全正常( );基本正常( );食量减少或有些食物因病不能吃( ); 食量减少较多或多数食物不能吃( );极少进食( )。

F21.近一周来您的食欲如何:(选一项)

完全无食欲( ),较差( ),尚可( );较好( );很好( )。

F22.您对最近一周来的进食情况:(选一项)

很不满意( ),不大满意( ),过得去,比较满意( ),非常满意( )

F23.近一周来您的性生活次数:(选一项)

几无( );很少或过多( );偏少或偏多( ); 基本正常( );完全正常( )。

F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降、无性快感、

阳姜、早泄等等)。您近一周来的情况是:(选一项)。

从无( );偶有( );有时出现( );比较严重( );很严重( )。

F25.您对最近一周来性生活状况:(选一项)

很不满意( ),不大满意( ),过得去( ), 比较满意( ),非常满意( )。

F26.近一周来您的听力与视力如何?(选一项)

耳聪目明( );与一般人差不多( );有些减退( ); 严重减退( );听力或视力丧失( )。

F27.近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走)?(选一项)

完全不能自理( );部分自理,需人帮助( ), 基本自理,偶有困难( ); 均可自理 ( ); 行动敏捷,自如( )。

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