生活质量综合评定问卷（对照）
Generic Quality of Life Inventory一74，）
家属姓名： 性别： 年龄： 家庭成员： 人
父亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ）
母亲姓名： 年龄： 民族： 学历： 职业： （ ）
家庭婚姻状况： 已婚 离异 丧偶 分居
家庭人均收入（月）： 无 ≤500 5 00- 1000 ≥1000
电话：
居住地址：
填表日期： 年 月 日
F1.人均住房面积（ ）平方米 F2.您的住房有下列附加设施吗？（请打√）
厨房（ ）， 厕所（ ）， 煤气（ ）， 供水好（ ）， 供电好（ ） F3.您对目前的住房条件：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ） F4.生活便利性：（逐条选择打√）
4.1 上班 （很方便、 方便、 不方便）； 4.2 子女上学或上班（很方便、 方便、 不方便）； 4.3 购日常生活用品（很方便、 方便、 不方便）； 4.4 上娱乐场所 （很方便、 方便、 不方便）； 4.5 求医 （很方便、 方便、 不方便）；
F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）；
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）
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F6.住房周围环境（逐条选择打√）
6.1安全性： 不安全（ ）；安全（ ）；很安全（ ）。 6.2绿化： 几无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）。 6.3卫生： 很脏（ ）； 尚可（ ）； 清洁（ ）；
6.4噪音： 噪音大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ ）。 F7.您对目前的居住环境：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。
F8.食物消费占收人比例约为【 】％．
F9.医药费用自费承担的部分占的比例为【 】％。 F10.您对目前的经济收人与社会福利（包括劳保等）：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。
F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）
从无失眠（ ），偶有失眠（ ）；有时失眠（ ）； 经常失眠（ ），每晚失眠（ ）。
F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）。
天天如此（ ），多数时候如此（ ）；有时如此（ ）； 很少如此（ ）；从无（ ）。
F13.近周来您的精力如何？（选一项）
总是精力充沛（ ），多数时候精力充沛（ ），精力一般（ ）， 常有疲劳感（ ）， 总是非常疲劳（ ）
F14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。
F15.您对近周来的精力状况：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。
F16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，
消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等（选一项）
无（ ），偶有（ ），有时有（ ），经常有（ ），总是有（ ）。
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F17.您上述症状严重程度如何？（选一项）
无（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。
F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而用用某种药物（如：去痛片，安定及其它
各种药物）？（选一项）
依赖于药物（ ），经常服药（ ），有时服药（ ）， 极少服药 （ ），从未服药（ ）。
F19.您对目前的躯体健康状况：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）， 不大满意（ ），很不满意（ ）。
F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）
完全正常（ ）；基本正常（ ）；食量减少或有些食物因病不能吃（ ）； 食量减少较多或多数食物不能吃（ ）；极少进食（ ）。
F21.近一周来您的食欲如何：（选一项）
完全无食欲（ ），较差（ ），尚可（ ）；较好（ ）；很好（ ）。
F22.您对最近一周来的进食情况：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去，比较满意（ ），非常满意（ ）
F23.近一周来您的性生活次数：（选一项）
几无（ ）；很少或过多（ ）；偏少或偏多（ ）； 基本正常（ ）；完全正常（ ）。
F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、
阳姜、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）。
从无（ ）；偶有（ ）；有时出现（ ）；比较严重（ ）；很严重（ ）。
F25.您对最近一周来性生活状况：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ）， 比较满意（ ），非常满意（ ）。
F26.近一周来您的听力与视力如何？（选一项）
耳聪目明（ ）；与一般人差不多（ ）；有些减退（ ）； 严重减退（ ）；听力或视力丧失（ ）。
F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走）？（选一项）
完全不能自理（ ）；部分自理，需人帮助（ ）， 基本自理，偶有困难（ ）； 均可自理 （ ）； 行动敏捷，自如（ ）。
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