用人单位职业卫生监督检查表

1职业卫生监督检查表

一、企业基本情况

企业名称:__________________;地址:___________________;所属行业:___________; 法人代表:___________; 联系人:________;联系电话:___________; 存在的职业病危害因素名称:__________________________________________。 二、机构和人员设置

1、是否设有或指定职业病防治管理机构: 是( ), 否( )。

2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制: 是( ), 否( )。 3、配备职业卫生专业人员数:专职____人,兼职____人。 4、是否制定职业病防治计划和实施方案: 是( ), 否( )。 5、本年度落实职业病防治经费:___________________万元。 三、职业病危害申报情况:已申报( ), 未申报( )。 四、职业病危害告知:

1、合同告知:有( ), 无( );

2、从业人员上岗前职业卫生培训:有( ), 无( );在岗期间培训:有( ), 无( ); 3、工作场所职业病危害警示标识:有( ), 无( )。 五、职业病危害防护措施

1、职业病危害防护设施配备数________;正常运行数__________。

2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______;正常使用数_________。 3、应急救援预案:有( ), 无( )。

4、应急救援设备:无( ), 有( );种类____种,数量_______。 六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况:

应测点数:_______;实测点数:________;合格点数:________;合格率:______%。 七、职业健康监护情况

1、年度职业健康监护计划:有( ), 无( )。

2、本年度上岗前职业健康检查:应检人数_____人,实检人数_____人,检出职业禁忌症人数______人。

3、本年度在岗期间职业健康检查:应检人数_____人,实检人数_____人,检出职业禁忌症人数______人,调离原岗位人数_____人,职业病疑似病人数______人,职业病病人数________人。

4、本年度离岗时职业健康检查:应检人数_____人,实检人数_____人,检出职业病疑似病人数_____人,职业病病人数________人。

5、本年度应急健康检查:应检人数_____人,实检人数_____人。

6、职业病人现患数_______人。

7、职业健康监护档案:应建档数_______,实建档数______。

8、职业健康检查结果是否告知劳动者:否( ),是( );采取何种方式告知: ________;

9、职业卫生档案:有( ), 无( )。

八、本年度是否发生急性职业病危害事故:否( ),是( ); 发生起数:____起,中毒人数____人,死亡人数____人。 九、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况

1、建设项目名称__________________________________________; 立项时间_____________________;竣工时间_________________________。 2、投资概算________万元。

3、项目核准或审批部门___________________________。

4、卫生行政审批级别:国家( )、省级( )、市级( )、县级( )。

5、目前项目所处阶段:已立项( );可行性研究( );初步设计( );施工( );已竣工投产( )。

6、是否已进行职业病危害预评价 是( ); 否( )。 评价机构名称______________________________; 评价机构资质:甲级( );乙级( );丙级( );无( )。 是否经卫生行政部门审核:是( ),否( )。

7、可能产生的职业病危害性质:轻微( ),一般( ),严重( )。

8、可能产生严重职业病危害的建设项目,其防护设施设计是否经过卫生行政部门审查:是( ),否( )。

9、是否已进行职业病危害控制效果评价:是( ),否( )。 评价机构名称______________________________; 评价机构资质:甲级( );乙级( );丙级( );无( )。 是否经卫生行政部门审核:是( ),否( )。

10、是否经卫生行政部门竣工验收:是( ), 否( )。

11、卫生行政处罚情况:警告( );罚款(金额_______万元);停业( );提请关闭( )

检查人:______ ________; 检查时间:______ ______。

学校名称:_____________________

一、基本情况:学生总数______人(其中:男生______人,女生_____人,住校生___人);教职工总数___人;其中校医___人;学校食堂数___个;食堂经常性用餐人数约___人。校内其他餐饮店____个,校内食杂店____个,学校周边(校园周边200m范围内)食品生产经营单位数量约____个。 二 、组织领导

1、成立学校卫生防疫与食品卫生安全工作领导小组:有( )无( );

主管领导:______,职务:______;职能科室:传染病_________,食品卫生__________;日常专(兼)职管理干部:疫情责任报告人________,食品卫生管理人员__________________。 2、建立卫生防疫与食品卫生安全管理制度(看文件):有( )无( ); 3、定期研究卫生防疫与食品卫生安全工作(看记录):有( )无( ); 4、学校自己组织工作检查(看检查记录):有( )无( ); 5、落实责任奖惩情况(看记录):是( )否( ); 三、食品卫生安全工作 1、食堂

1.1经营方式(是否承包):是( )否( );

1.2两证及人员情况:卫生许可证:有( )无( );查从业人员___人,持有效健康证_____人,个人卫生状况符合要求___人,不符合___人,不符合内容_ _; 1.3食品采购:大米、面、食用油、酱油、醋等大宗食品及预包装食品采购索证:有( )无( );禽畜肉检疫合格证明:有( )无( );食品采购单据、票据:有( )无( );采购验收台帐:有( )无( );

1.4食品加工经营场所卫生设施和卫生条件:加工场所面积符合要求:是( )否( );相应功能加工间(区)是否完整:是( )否( );加工场所流程布局:合理( )不合理( );防蝇、防尘、防鼠设施齐全:是( )否( );水池按要求分类:是( )否( );冰箱(冰柜)数量足够:是( )否( );冰箱内生、熟食品分开存放:是( )否( );配餐间设施符合要求:是( )否( );不符合情况 ;食品仓库清洁、无杂物存放:是( )否( );仓库内食品及原料存放隔墙离地:是( )否( );有通风防鼠设施是( )否( );查库内食品过期、变质(查10种):无( )有( );过期、变质食品种类数量 ;公用餐具及其消毒措施:有( )无( ); 消毒方式和设施设备: 。

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