传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表

1、一般情况：

1.1姓名： 年龄： 性别： 职业：

1.2家庭住址及电话： 单位住址及电话： 1.3 就诊经过 就诊单 位 就诊主要原因或体 征 就诊时 间 处理方 法 效果或转 归 2、临床症状

2.1神志清楚：（1）是 （2）否 2.2发热： （1）有 （2）无 2.3皮肤粘膜：（1）出疹 （2）黄染 （3）结

痂

（4）出血 （5）完好

2.4淋巴结： 2.5呼吸系统症状：

2.5.1咳嗽：（1）有 （2）无 2.5.2咳痰：（1）有 （2）无 2.5.3咯血：（1）有 （2）无

2.5.4流涕：（1）有 （2）无

2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常 2.6消化系统症状：

2.6.1腹痛：（1）有 （2）无 2.6.1.1腹痛部位：

2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否 2.6.2腹泻：（1）是（2）否

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2.6.2.1大便性状：1）稀水样便 （2）脓血样便 （3）粘液便 （4）成形便

2.6.2.2一天大便次数： 2.6.3呕吐：（1）有 （2）无

2.6.3.1呕吐内容物： 2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他

2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： 2.7泌尿系统症状：

2.7.1肉眼血尿：（1）有 （2）无 2.7.2少尿或无尿：（1）有 （2）无 2.7.3肾区疼痛：（1）有 （2）无 2.7.4全身浮肿：（1）有 （2）无 2.8神经系统症状和体征：

2.8.1头痛：（1）有 （2）无

2.8.2体征： 2.9临床医生诊断： 3、实验室检测： 3.1血常规：红细胞 ，白细胞 ，中性粒 ，淋巴 ；

血小板

3.2尿常规：

3.3血生化：肝功 ；肾功 3.4 X线检查：

3.5血清学检测： 4、流行病学调查： 4.1发病前一周的外出史：（1）有 （2）无

4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）： 4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有 （2）无

4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它

4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？ （1）有 （2）无 4.5计划免疫史：（1）有 （2）无

4.5.1今年接种过何种疫苗：

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4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有 （2）无 5、小结：

5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否 5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离 5.3开始隔离的时间：

调查单位 调查者 调查日期

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力

就一定可以获得应有的回报）

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